ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Соответственно цели и задачам диссертации выполнены клинические и экспериментальные исследования.
Клиническая часть основывается на анализе лечения 310 больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки. Особое внимание уделено: изучению особенностей грыжи с учётом её величины и состояния, возраста больных, наличия или отсутствия симультанных заболеваний, уровня хронической эндогенной интоксикации; разработке принципов предоперационной подготовки в общей программе индивидуальной хирургической тактики, а также принципов операции в зависимости от величины грыжевого дефекта и тех морфологических изменений в тканевых структурах, которые произошли в брюшной стенке при развитии грыжи.
Методика эксперимента
Проведено 2 серии опытов на 32 морских свинках.
Под общим эфирным наркозом после предварительной подготовки операционного поля (сбривание волосяного покрова, обработка антисептиком) наносился проникающий дефект по средней линии живота размером: длина 1 см, ширина 0,3 см.
В первой группе опытов проводилась пластика брюшной стенки методом создания дубликатуры мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении. Применялся монолитный полипропилен на многоразовой игле. Все этапы создания дубликатуры, а также шов ран производились в стерильных условиях.
Во второй группе опытов также применялся монолитный полипропилен, но на атравматической игле. Отдельно узловыми швами сшивалась брюшина, передняя и задняя стенка влагалищ прямых мышц живота, чтобы сблизить края мыщц с обеих сторон, избегая их травматизации. Подкожная клетчатка и кожа сшивались таким образом, чтобы избежать оставление полостей. Основная цель данного опыта - сохранение структурно-функциональных особенностей брюшной стенки.
Выбор шовного материала диктовался тем, что полипропилен, относящийся к группе полилеофинов, выпускается только в виде мононити, обладает высокой инертностью, прочностью, эластичностью, имеет большую прочность узла [78]. Широко применяемые в клинике полиамидные (капроновые) нити и полиэфирные (лавсан) нити вызывают более выраженную реакцию тканей, часто выпускаются в виде плетёных и крученых нитей, вызывающих дополнительную травму при проведении через ткани.
Важнейшим преимуществом полипропилена является его высокая прочность, что позволяет использовать для шва апоневроза максимально тонкие нити, и устойчивость к инфекции, что позволяет применять его даже в условиях прогнозированного инфицирования. Чем тоньше нить, тем меньше по массе инородного шовного материала в тканях. Исследования показали [78], что применение нити № 4/0 вместо нити № 2/0 в 2-3 раза снижает реакцию тканей, поэтому для шва апоневроза предпочтительнее применять нити малых диаметров. Главное, чтобы снижение прочности шва протекало медленнее, чем формирование рубца. Это вплотную зависит от степени воспалительной реакции в сшиваемых тканях, а также от степени деструкции.
В таблице 2.1 приведены сроки забора материала для морфологических исследований. Из тканей взятых в области шва изготавливали парафиновые срезы толщиной 8-10 микрон, которые окрашивали гематоксилин-зозином, по Ван-Гизону, резорцин-фуксином по Вейгерту, импрегнировали по Гомори. Основной целью морфологических исследований было изучение степени воспалительной реакции сшиваемых тканей и характера регенерации в зоне пластики.
Клиническая часть работы выполнена при операциях у 310 больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей. Операции проводились на клинических базах Крымского медицинского государственного
Таблица 2.1
Группы опытов и сроки забора материала для морфологических
исследований
Сроки морфологического
исследования
Группы опытовКоличество животныхСутки после операции и количество опытов1-е2-е3-57141. Пластика брюшной стенки методом создания дубликатуры тканей16334332. Послойный шов дефекта с помощью прецизионной техники1624433ВСЕГО3257866университета им С.И. Георгиевского (6-я больница г. Симферополя и отделенческая клиническая больница на ст. Симферополь) в период с 1985 по 2001 годы.
Сведения о возрасте пациентов с учётом их пола представлены в таблице 2.2.
Таблица 2.2
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст,
летмужчиныженщиныИтогоАбс. число%Абс. число%Абс. число%До 30 30,96144,51175,4831 - 4082,586922,257724,8341 - 50123,877122,98326,7751 - 60134,19289,034113,2261 - 70196,123210,325116,45Старше 70154,8268,384113,22Всего7022,624077,4310100 49 больных (15,8%) с ущемлением грыжи оперировано в экстренном порядке. Пупочные грыжи наблюдались у 149 больных (48,06%); грыжи белой линии живота были у 52 пациентов (16,8%); сочетание пупочной грыжи с диастазом прямых мышц наблюдались у 42 больных (13,6%); рецидивные и послеоперационные грыжи по средней линии живота в эпигастрии и в зоне пупка наблюдались у 60 больных (19,3%). Как видно из таблицы 2.2, больные старше 60 лет составили 29,6% от всех клинических наблюдений.
В группе больных с послеоперационными грыжами большая их часть (31 больной - 51%) перенесла в прошлом от 2 до 4 операций на органах брюшной полости и передней брюшной стенке. У 17 (28,3%) из них течение послеоперационного периода осложнилось перитонитом, у 7 (11,6%) - эвентрацией. 5 (8,3%) больным произведена релапаротомия. Кроме того, развитию грыжи предшествовали осложнения со стороны раны (у 42 больных из 60). К моменту поступления в клинику у 24 пациентов в зоне грыжи имелись очаги гнойной инфекции (лигатурные свищи, трофические язвы, инфильтраты, у 1 больной - кишечный свищ).
Подавляющее большинство больных (91,6%) имели одновременно от 1 до 8 сопутствующих заболеваний, наиболее часто - 2-4 болезни (60%). Самое распространённое сочетание - грыжа, сердечно-сосудистое заболевание, ожирение (См. гл. 4 "Особенности клинического т