РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
2.1. Загальна характеристика хворих, що спостерігалися
За період 1995-1998 рік в центр хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози кафедри хірургії-2 Запорізького інституту удосконалення лікарів було госпіталізовано з попереднім діагнозом "механічна жовтяниця" 816 хворих, з яких обтураційна жовтяниця була підтверджена в 85% випадків (693 пацієнта). Відсоток непрофільної госпіталізації хворих із синдромом жовтяниці склав 15% за рахунок ГВГ, ХГ і ЦП. У 78% випадків обтураційна жовтяниця розвилася на тлі супутніх хронічних дифузних захворюваннях печінки.
Під спостереженням знаходилося 237 хворих, що надійшли в хірургічний гепатоцентр, з діагнозом "механічна жовтяниця". По заключному діагнозу хворі розподілені в три основні групи, кожна з яких була підрозділена на підгрупи, сформовані з безпосередньої причини жовтяниці.
Перша група (76 хворих) - з доброякісними (27 хворих) і злоякісними (49 хворих) захворюваннями ГПБС, ускладненими механічною жовтяницею. Умовно ця група позначена, як "механічна жовтяниця" (МЖ).
Друга група (61 хворий) - з обтураційними жовтяницями доброякісного (37 чоловік) і злоякісного (24 пацієнта) генеза, на тлі ХДЗП - так називані "змішані" чи мікст - жовтяниці. Умовно група позначена як "змішана жовтяниця" (ЗЖ).
Третя група (100 хворих) - з різними паренхіматозними захворюваннями печінки (ГВГ - 45 чоловік, ХГ - 30, ЦП - 25), із синдромом жовтяниці. Умовно ця група позначена як "паренхіматозна жовтяниця" (ПЖ).
Вік хворих складав від 23 до 88 років (у середньому, 59,8±0,9 років). Жінок було 138 (58,2%), чоловіків - 99 (41,8%). Розподіл зазначених клінічних груп по статі і віку представлено в таблиці 2.1. Хворі молодого віку (до 40 років) склали лише 11% (26 чоловік), кожен другий з яких був із групи ГВГ. В обстежених групах переважали пацієнти літнього і старечого віку - 52% (124 чоловіка).
Супутні соматичні захворювання були в 178 (75,2 %) хворих, у половині ви-
Таблиця 2.1
Розподіл хворих по статі, віку і клінічним групам
Клінічні
групиСтатьВік (роки)ВсьогоЧЖДо 4041-60 61-80більш 80абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.Механічна
ЖовтяницяЖКХ933,31866,727,410371451,913,727РАК1836,73163,3241734,72961,21249Змішана
жовтяниця ЖКХ + ХДЗП1232,42567,638,11232,41951,438,137РАК + ХДЗП12501250416,7520,81562,5--24Паренхіматозна
жовтяницяГВГ2453,32146,71124,418401635,6--45ХГ1446,71653,326,71653,31240--30ЦП104015602893612482825Всього9941,813858,226118736,611749,473237
падків (47,8%) відзначалося сполучення 2-3 захворювань. Переважала патологія серцево-судинної системи (34%) і ГПБС (30%). Як супутня патологія, ЖКХ виявлена у 15% онкологічних хворих і у 19% хворих в групі з ПЖ. Рідше реєструвалися хронічні захворювання нирок (10%), цукровий діабет (8,9%), алкоголізм (6,7%). В групі ЗЖ в 2-3 рази частіше, ніж у хворих з першої групи (МЖ), відзначалися супутні захворювання з поразкою нирок, такі як хронічний гломеруло- і пієлонефрит, гіпертонічна хвороба і алкоголізм (відповідно, 14,7%, 12,8%, 8,2% проти 7,4%, 7,5%, 2,6%).
Аналіз надходження хворих по днях жовтяниці виявив наступні особливості: протягом першого тижня жовтяниці була госпіталізована половина хірургічних хворих і пацієнтів із ЦП, 72% хворих ГВГ і 88% хворих ХГ. Пізня госпіталізація (більш 1 місяця) реєструвалася у обох хірургічних групах і при ЦП значно частіше (відповідно, в 15%, 28%), ніж при ГВГ і ХГ (4,5%). Частина хірургічних хворих надійшла пізно в зв'язку з попереднім перебуванням їх в інших лікувальних установах, деякі пацієнти з ЖКХ - після невдалих чи ускладнених попередніх операцій, виконаних в інших хірургічних стаціонарах.
Виразність механічної жовтяниці і супровідну її гостру печінково-ниркову недостатність визначали за класифікацією В.П. Зиневича [74]. Розрізняють компенсовану стадію жовтяниці (зміст білірубіну 25-50 мкмоль/л), субкомпенсовану (51-100 мкмоль/л), декомпенсовану (101-200 мкмоль/л) і термінальну (більш 200 мкмоль/л). При подальшому аналізі наших даних хворі з компенсованою і субкомпенсованою жовтяницею були об'єднані в одну групу.
Лабораторні дані по основних клінічних групах представлені в таблиці 2.2.
Операції проведені в 132 (96,4%) хворих перших двох груп (так як усі хворі з МЖ та ЗЖ мали обструкцію жовчовивідних шляхів, в подальшому ми позначаємо їх, як "хірургічні хворі"). Характер операційних втручань у хворих різних клінічних груп представлено в таблиці 2,3.
При ЖКХ виконувалися холецистектомія (43), холедохолітотомія (33), папілосфінктеротомія (39) чи подвійне внутрішнє дренування (6). У хворих другої групи дані втручання доповнювалися операцією Мале-Гі (28) і операцією Райха
Таблиця 2.2
Лабораторні показники обстежених хворих (М±m)
ПоказникиКлінічні групиМеханічна
жовтяниця
(n=76)Змішана
жовтяниця
(n=61)Паренхіматозна жовтяниця
(n=100)Зміст лейкоцитів в крові, 1012/л9,6±0,43**10,2±0,628,2±0,61***Нейтрофіли
паличкоядерні %13,3±0,9815,3±1,4111,7±1,01***Лімфоцити, %20,4±1,02**19,5±1,1327,4±1,06***ШОЕ, мм/год32,1±1,46**29,0±2,16*17,5±1,36***ЛІІ3,1±0,28**3,9±0,552,4±0,35***ГПІ6,1 ±1,04**8,7 ±1,593,3± 0,48***ІЗЛК3,8±0,23**4,3±0,352,8±0,22***Ілім0,29±0,02**0,28±0,020,52±0,05***Загальний білірубін в крові, мкмоль/л180,1±11,4229,4±15,9*171,4±9,6***Білірубіновий коефіцієнт, %58±258±253±2АЛТ, ммоль/л·год2,5±0,17**2,7±0,214,3±0,26***Тимолова проба, од2,3±0,19**3,3±0,32*9,3±0,69***Креатинин, мкмоль/л123,5±6,46143,9±11,33*124,1±4,15***Сечовина, ммоль/л6,1±0,34**8,5±1,24*7,7±0,91***Загальний білок, г/л67,6±1,0267,9±1,1168,9±0,88Протромбін, %88,2±1,75**86,5±1,6681,3±1,41***Фібріноген, г/л5,3±0,21**5,4±0,264,5±0,23***Примітка:
* - різниця вірогідна (p<0,05