Глава 2
материалы и Методы исследования
Материалы исследования
Работа выполнялась в течение 1998-2005 гг. в Донецком региональном центре
охраны материнства и детства (ДРЦОМД, генеральный директор – член-корреспондент
АМН Украины, д.мед.н., профессор Чайка В.К.). Лабораторные (общеклинические,
биохимические, гормональные, иммунологические) и функциональные (УЗИ плода,
допплерометрия маточно-плодово-плацентарного кровотока, ЭКГ, рентгенография
органов грудной клетки и легких) методы исследования выполнялись на базе
ДРЦОМД. Ультразвуковые и допплерометрические исследования сосудов с целью
установления (или исключения) наличия тромбоза вен различной локализации у
беременных и родильниц выполнялись в институте неотложной и восстановительной
хирургии (ИНВХ) им. В.К. Гусака. Морфологические и гистологические исследования
плаценты проводили в отделе патоморфологических исследований ДонГМУ им. М.
Горького (зав. отделом – д.мед.н., профессор Шлопов В.Г.).
Нами выдвинута научная гипотеза, что у части женщин во время беременности и
родов возникают тромботические осложнения в результате сочетания нескольких
факторов риска: осложнения течения беременности и родов, вирусно-бактериальной
инфекции, аутоиммунных заболеваний, травматизма в родах и др. Выявление ведущих
значимых факторов риска развития тромботических осложнений и разработка на этой
основе прогностических и профилактических мероприятий значительно снизит
удельный вес этих заболеваний, являющихся причиной материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности.
Методология исследования включала четыре этапа.
На I этапе работы ретроспективно были изучены 37 случаев возникновения венозных
тромбоэмболических осложнений во время беременности за 1998-2002 годы.
Беременные и родильницы поступали в клинику из других лечебных учреждений г.
Донецка и Донецкой области.
Тщательно проведен анализ особенностей течения беременности, характер
родоразрешения, наличие экстрагенитальной патологии, лабораторные показатели,
и, в частности, системы гемостаза, а также проанализировано состояние
внутриутробного плода (ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография
(КТГ)), маточно-плодово-плацентарный кровоток методом допплерометрии. Диагноз
тромбоза сосудов был установлен путем ультразвукового сканирования и
допплерометрического исследования кровотока с последующей консультацией
ангиохирурга ИНВХ им. В.К. Гусака.
На основании полученных данных была разработана «Шкала риска развития
тромботических осложнений во время беременности и родов», при помощи которой
проводился скрининг беременных, отбор и формирование групп для дальнейшего их
изучения.
На II этапе нашей работы (проспективное обследование) после обследования 6257
беременных, поступивших на лечение в ДРЦОМД, с помощью разработанной нами
балльной шкалы была выявлена группа риска развития тромбоза – 256 беременных.
Критериями для отбора и формирования групп разной степени риска явились данные
анамнеза, клинические, инструментальные и гемостазиологические исследования, а
также данные прогноза вероятности возникновения тромбозов на основании балльной
шкалы: оценка до 6 баллов интерпретировалась как легкая степень риска, 6-11
баллов – как степень умеренного риска, более 11 баллов – как высокий риск
развития тромботических осложнений.
Следующим III этапом исследования было проспективное обследование 256
беременных, которое включало клинико-анамнестические данные, анализ течения
беременности, родов, состояние фетоплацентарного комплекса, послеродового
периода, показатели гемостаза в зависимости от степени риска.
IV этап включал разработку и внедрение комплекса мероприятий, направленных на
профилактику тромботических осложнений у беременных групп риска.
Профилактическую противотромботическую терапию назначали на основании данных
«Шкалы риска…», выявленных изменений гемостазиограммы и маркеров тромбофилии.
На V этапе проведена клинико-лабораторная оценка эффективности разработанных и
внедренных лечебно-профилактических мероприятий по состоянию гемостазиограммы,
количеству тромбоцитов, показателям свертываемости крови и маркерам
тромбофилии.
Нами были обследованы группы беременных и родильниц, распределение которых
представлено на рисунке 2.1.
Рис. 2.1. Распределение женщин в сравниваемых группах
37 женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД по поводу тромбоза вен различной
локализации (данные ретроспективного анализа архивного материала) составили в
нашем исследовании группу сравнения.
256 беременных (II и III триместр) и родильниц, которые были отобраны в группы
риска после определения у них различной степени риска развития тромботических
осложнений по разработанной нами балльной шкале (проспективное наблюдение)
составили основную группу.
Основная группа была разделена на три подгруппы:
* I подгруппа — 76 (29,69%) пациенток с легкой степенью риска;
* II подгруппа — 125 (48,83%) пациенток с умеренной степенью риска;
* III подгруппа — 55 (21,48%) пациенток с высокой степенью риска развития
тромбоза.
Контрольную группу составили 30 условно здоровых беременных и родильниц с
физиологический протекающей беременностью и родами.
В наших проспективных исследованиях не предусмотрена группа сравнения по
изучению эффективности предложенной программы профилактики тромбоза, поскольку
при обнаружении риска развития тромботического осложнения по этическим и
гуманным соображениям мы обязаны проводить профилактические мероприятия.
Поэтому мы взяли данные о частоте тромботических осложнений согласно годовым
отчетам ДРЦОМД за период 1998-2001 гг., когда еще не проводился скрининг
беременн