РОЗДІЛ 2
ЗАГАЛЬНА МЕТОДИКА І ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В даній дисертаційній роботі проводиться популяційне дослідження, яке за дизайном є когортним ретроспективним. Для первинного аналізу відбиралися клініко-анамнестичні дані пацієнтів, що проходили лікування у спеціалізованому кардіологічному відділенні з блоком кардіореанімації Дорожної клінічної лікарні №1, протягом 1989-1999 років. Даний підхід є слушним з точки зору створення репрезентативної вибірки для дальшого аналізу, оскільки в цьому відділенні представлені не тільки різні вікові категорії пацієнтів, а також існує репрезентативність стосовно місця проживання (сільське та міське населення) та часу від початку симптоматики ГІМ. Також, слід зазначити, що відділення є клінічною базою кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, а отже систему первинного клініко-анамнестичного аналізу пацієнта налагоджено найкращим чином.
З метою розробки прогностичних моделей перебігу ГІМ було виділено дві групи пацієнтів - "ретроспективна" група, на якій проводилося виявлення основних предикторів різних варіантів перебігу ГІМ та створення прогностичних формул і їхня первинна перевірка, та "проспективна" група, в яку були включені пацієнти, що проходили лікування з приводу ГІМ як у спеціалізованому кардіологічному відділенні з блоком кардіореанімації Дорожної клінічної лікарні №1 (40 пацієнтів) так і в інших клініках м.Києва (20 пацієнтів). Також перевірка створених прогностичних формул проводилася у групі пацієнтів, що поступали протягом перших 6 годин від початку гострого інфаркту міокарда і яким проводилася тромболітична терапія (стрептокіназа) (24 пацієнти). У пацієнтів, що увійшли як до групи проспективного спостереження, а також у частини пацієнтів, які входили до "ретроспективної" групи (загалом 80 пацієнтів), проводилися власні клінічно-інструментальні обстеження з використанням ЕКГ та ЕхоКГ (М- та 2D-режими). Ехокардіографічне обстеження проводилося за допомогою ультразвукового апарату фірми Siemens Sonoline L-10. При ехокардіографічному обстеженні врахувалися наявність, локалізація та вираженість ділянок асинергії, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Електрокардіографічний бал Сельвестра, який є показником оцінки ступеню некротичного пошкодження міокарду визначався при аналізі ЕКГ у 12 відведеннях за методикою, що наведена у таблиці 2.1. Чим вище отримане значення, тим більша ступінь ураження міокарда.
Таблиця 2.1
Методика визначення балу Сельвестра [193]
ВідведенняМаксимальна кількість балівКритерійБалиI(2)Q ? 30 мс(1)R/Q ? 1(1)R ? 0,2 мВ(1)II(2)Q ? 40 мс(2)Q ? 30 мс(1)aVL(2)Q ? 30 мс(1)R/Q ? 1(1)aVF(5)Q ? 50 мс(3)Q ? 40 мс(2)Q ? 30 мс(1)R/Q ? 1(2)R/Q ? 2(1)V1, передній ІМ(2)Будь-який Q(1)Q або S ? 1,8 мВ(1)Таблиця 2.1 (продовження)
V1, задній ІМ(4)R/S ? 1(1)R ? 50 мс(2)R ? 1,0 мВ(2)R ? 40 мс(1)R ? 0,6 мВ(1)Q та S ? 0,3 мВ(1)V2, передній(1)Будь-який Q(1)R ? 10 мс(1)R ? 0,1 мВ(1)R ? R V1(1)V2, задній ІМ(4)R/S ? 1,5(1)R ? 60 мс(2)R ? 2,0 мВ(2)R ? 50 мс(1)R ? 1,5 мВ(1)Q та S ? 0,4 мВ(1)V3(1)Будь-який Q(1)R ? 20 мс(1)R ? 0,2 мВ(1)V4(3)Q ? 20 мс(1)R/S ? 0,5 (2)R/Q ? 0,5(2)R/S ? 1(1)
Таблиця 2.1 (продовження)
R/Q ? 1(1)R ? 0,7 мВ(1)зазубреність R(1)V5(3)Q ? 30 мс(1)R/S ? 1 (2)R/Q ? 1(2)R/S ? 2(1)R/Q ? 2(1)R ? 0,7 мВ(1)зазубреність R(1)V6(3)Q ? 30 мс(1)R/S ? 1 (2)R/Q ? 1(2)R/S ? 3(1)R/Q ? 3(1)R ? 0,6 мВ(1)зазубреність R(1)Косий шрифт: вибирається один критерій
За період 1989-1999 років з діагнозом ГІМ у спеціалізованому кардіологічному відділенні з блоком кардіореанімації Дорожної клінічної лікарні №1 проходило лікування 766 хворих. Для подальшого дослідження було відібрано методом сліпої вибірки історії хвороб 400 пацієнтів. Дану кількість пацієнтів було обрано виходячи з припущення, що при подальшій обробці кількість включених до остаточної бази даних може зменшитися майже на 50% через такі фактори, як невідповідність критеріям включення у дослідження, відсутність історії хвороби в архіві, невідома давність ГІМ.
При розрахунку величини вибірки приймалася ймовірність помилки 1-го типу (?-помилки) - 10%, ймовірність помилки 2-го типу (?-помилки) - 20%, співвідношення між групою відсутності гіпотетичної кінцевої точки до групи наявності гіпотетичної кінцевої точки - 3:1, мінімальний статистично достовірний відносний ризик - 2,00. Розрахунок розміру вибірки проводився за допомогою програми EpiInfo v.6.0, що розповсюджується як безкоштовне програмне забезпечення Центром з контролю та профілактики захворювань (Centre of Disease Control and Prevention, США) і доступна на веб-сайті цієї організації (www.cdc.gov). При цьому розрахунку встановлено, що мінімально необхідна за заданих умов величина вибірки становить 188 пацієнтів.
Для включення у базу даних, на основі якої проводився подальший аналіз, необхідно було, щоб пацієнт задовільняв принаймні двом з трьох критеріїв наявності ГІМ:
* больовий приступ типової локалізації тривалістю понад 30 хвилин
* наявність елевації сегменту ST принаймні у 2-х відведеннях ? 1 мм для стандартних та ? 2 мм для V1-V3
* збільшення рівню (понад норму) ферментних маркерів некрозу міокарда
Даний підхід відповідає критеріям діагностики ГІМ, що були запропоновані Всесвітньою Організацією охорони здоров'я (1979, 1994) [195,196]. Також діагноз ГІМ міг бути встановленим за результатами аутопсії. У дослідження включаються тільки ті пацієнти, у котрих час від початку ГІМ був меншим за 20 діб.
В даній роботі нас цікавили такі фактори, що могли вплинути на характер перебігу ГІМ та розвиток можливих ускладнень, як представлено у таблиці 2.2. Ці параметри аналізувалися за станом на момент поступлення незалежно від тривалості ГІМ. Також проводився поденний аналіз (на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 20 добу) параметрів, які мали дин
- Київ+380960830922