Раздел 2. Собственные наблюдения
2.1. Методы исследования …………………………………………..……...37
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных……....……...49
2.3. Динамика содержания интерлейкина-1в и интерлейкина-6 у больных острым
инфарктом миокарда…..………………………………………...….55
2.4. Динамика содержания фактора некроза опухолей-б и С-реактивного белка у
больных острым инфарктом миокарда. …………………………....69
2.5. Активность провоспалительных цитокинов в зависимости от функционального
класса сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда
………………………………………………………....78
2.6. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на содержание
провоспалительных цитокинов и показатели центральной гемодинамики у больных
острым инфарктом миокарда ………………….90
3. Заключение…...…………………………………………………………...107
4 Выводы……………………………………………………………………..131
5 Практические рекомендации …………………………………………….132
6 Список используемых источников ….…………………….…………….133
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАШЕНИЙ
АБ- атеросклеротическая бляшка
АТ-II – ангиотензин-II
ДАД- диастолическое артериальное давление
ДКМП- идиопатическая дилятационнная кардиомиопатия
ИАПФ- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС- ишемическая болезнь сердца
ИМ- инфаркт миокарда
ИЛ- интерлейкин
ЛЖ- левый желудочек
ККС- каликреин-кининовая система
КДО- конечный диастолический объем
КДР- конечный диастолический размер
КСО- конечный систолический объем
КСР- конечный систолический размер
КФК-МВ- МВ фракция креатинина фосфокиназы
ОПСС- общее периферическое сосудистое сопротивление
ПЦ- провоспалительные цитокины
ПВЦ- противовоспалительные цитокины
рИЛ-2Р- растворимые рецепторы к интерлейкину-2
рФНО-б-Р- растворимые рецепторы к фактору некроза опухолей альфа
РАС- ренин-ангиотензиновая система
САД- систолическое артериальное давление
САС- симпатоадреналовая система
СН- сердечная недостаточность
СрБ- С-реактивный белок
ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки
ФВ- фракция выброса
ФНО-б- фактор некроза опухоли альфа
ФНО-б-Р- рецептор к фактору некроза опухоли альфа
ЭМ- эналаприл малеат
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из наиболее часто встречающихся
заболеваний в развитых странах [1,2]. Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из
основных причин инвалидизации и смерти населения, что определяет необходимость
углубленного исследования патогенетических особенностей развития и разработки
новых методов эффективного лечения этого многофакторного заболевания [3]. В
странах Европы и США ежегодно регистрируется примерно 1,5 миллионов человек,
перенесших ИМ и среди них умирают примерно 35%, причем, чуть более половины из
них до того, как попадают в стационар [4, 5, 6, 7].
Paзвитие СН на фоне постинфарктного кардиосклероза также сопровождается высокой
летальностью: абсолютная составляет 26% за 6 месяцев и 36% за 12 месяцев [8].
Так, по материалам Cleland J. (2002) распространенность СН выявляется от 3 до
36 случаев на 1000 населения [9].
Малая Л. Т. с соавторами (2002) [10,11,12] показали, что систолическая
дисфункция левого желудочка (ЛЖ) при ИМ сопровождается снижением сердечного
выброса (СВ), хотя на ранних стадиях развития СН этот показатель в условиях
покоя долгое время может оставаться нормальным благодаря включению
сердечно-сосудистых и нейрогуморальных компенсаторных механизмов, что связано с
растяжением миофибрилл, усилением сокращений левого предсердия и повышением
венозного возврата крови к сердцу.
Общепринятой в настоящее время стала нейрогормональная теория, согласно
которой причиной развития синдрома СН является гиперактивация РАС и
симпато-адреналоввой систем [13,14,15]. Несмотря на убедительность
нейрогуморальной теории, в последние годы появляется больше данных о том, что
наряду с нейрогормонами центральную роль в патогенезе заболевания играют
иммуновоспалительные медиаторы [16,17,18].
Получены данные, свидетельствующие о том, что СН можно рассматривать не только
как дисциркуляторное или дисрегуляторное гормональное состояние, но и как
системную «воспалительную» реакцию с некоторыми изменениями иммунной системы
[19]. Auskrust T. et al. (1997) [20] сообщили, что клеточные реакции иммунного
ответа при ИМ (некроз кардиомиоцитов, ишемия/реперфузия, гемодинамическое
перенапряжение неинфарцированного миокарда) сопровождаются высвобождением
медиаторов воспаления: провоспалительных (ПЦ) и противовоспалительных (ПВЦ)
цитокинов. Эти вещества привлекают к месту распознавания антигены,
дополнительное число лимфоцитов, моноцитов и клеток других типов, а также
обеспечивают их активацию и дифференциацию, что приводит к усилению первичного
иммунного ответа [21]. По современным данным, существуют три теории повышения
активности цитокинов при СН: миокардиальная, периферическая, эндотоксиновая.
Присутствие активных иммунных клеток приводит к изменению функции
кардиомиоцитов и ремоделированию архитектуры миокарда. В рамках клинических
исследований показано, что ПЦ влияют на прогрессирование СН у больных ИМ: они
обладают отрицательным инотропным действием, вызывают апоптоз, ремоделирование
левого желудочка, эндотелиальную дисфункцию.[22, 23].
Потенциальные антиатеросклеротические и антиишемические эффекты ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) обуславливают возрастающий интерес к
препаратам этой группы. Положительное действие иАПФ на отдаленный прогноз у
больных ИМ связывают, главным образом, с замедлением процессов патологического
постинфарктного ремоделирования сердца, являющегося одним из основных до
сегодняшнего дня известных механизмов развития СН [24,25]. К механизмам
возможного влияния иАПФ на развит
- Київ+380960830922