Глава 2. Значение некоторых показателей гомеостаза в развитии неблагоприятных исходов лечения больных ОЭП и их коррекция
Постоянная гнойная экссудация с массивными потерями белка, лейкоцитов и иммунных тел, тяжелая интоксикация продуктами распада белков и микробными токсинами и нарастающее истощение отрицательно влияют на исход заболевания, поэтому трудно переоценить роль и значение ифузионной терапии в комплексном лечении больных эмпиемой плевры. Для проведения длительных постоянных инфузий целесообразно использовать катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру. Борьба с фактором потерь должна осуществляться по программе, диктуемой фазовостью волемических нарушений. При высоких фазах волемических нарушений, обусловленных гипо- и диспротеинемией с массивными потерями азота и, как следствие, падением массы тела, используется вспомогательное парентеральное питание по следующей схеме: белковые гидролизаты, реже аминокислоты, (6-10 г азота/сут) плюс энергетические компоненты в виде 20-30 % раствора глюкозы (500-1000 мл/сут) с добавлением 30-50 мл этилового спирта при недостатке калорий. Соотношение трансфузионных сред - 1 г аминного азота на 630 кДж [86, 90, 97]. Среди белковых препаратов наиболее полноценна плазма крови. Хорошо себя зарекомендовали альбумин, аминопептид [112, 133, 216].
Другой актуальной проблемой в лечении эмпиемы плевры, особенно сопровождающейся деструкцией легочной ткани, является эндогенная интоксикация организма, обусловленная гнойным процессом, накоплением продуктов аутолиза с образованием обильного количества межуточных и конечных токсинов, вызывающих декомпенсацию гуморальных регуляторных систем и полиорганные функциональные расстройства. При этом неизбежно развивается синдром гемореологической несостоятельности, выражающийся в гипертромбоцитозе и тромбоцитопатии [9, 260], в нарушении пластических свойств эритроцитов и их агрегационного взаимодействия [125, 162], в гиперфибриногенемии и повышении вязкости цельной крови и плазмы [11, 147, 148]. Возникающие гемореологические расстройства не только ведут к затруднению доставки лекарственных веществ к клеткам и органам-мишеням, нарушают нормальное течение репаративных процессов в послеоперационной ране и в области оперированного гемиторакса, способствуют хронизации течения легочно-плевральных нагноений, но и имеют непосредственное отношение к возникновению такого грозного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии [10]. В целях дезинтоксикации и коррекции микроциркуляторных и гемореологических расстройств можно рекомендовать применение низкомолекулярного поливинилпирролидона (неокомпенсан, перистон) и декстрана (реополиглюкин, реомакродекс).
Низкомолекулярные виниловые и декстрановые препараты обладают комплексобразующими, адсорбирующими свойствами в отношении токсинов и выраженным дезагрегационным действием на форменные элементы крови, главным образом эритроциты. Одновременно эти препараты способствуют улучшению микроциркуляции в органах и тканях, оказывая также антитромботическое действие и увеличивая объем циркулирующей крови. С этой же целью применяют криоплазменно-антиферментный комплекс, в состав которого входят свежезамороженная или криосупернатантная плазма, гепарин и ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс или анатагозан). Выбор компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса при ОЭП в определенной степени зависит от особенностей клинического течения воспалительного процесса и характера нарушений гомеостаза. При наличии гнойного экссудата в плевральной полости, утолщенной висцеральной плевры без бурной клинической картины на фоне гиперкоагуляции, незначительном дефиците антитромбина III, умеренной депрессии фибринолиза и тромбинемии целесообразно применение умеренных доз свежезамороженной или криосупернатантной плазмы и больших доз гепарина. При наличии гнойного или гнилостного экссудата в плевральной полости с ее сегментацией, выраженной клинической картины на фоне резкого истощения противосвертывающих факторов, выраженной депрессии антитромбина III и фибринолиза, умеренной тромбинемии и снижении активности плазминогена применяют большие дозы свежезамороженной плазмы, малые и средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеиназ. При наличии гнилостного или гнилостно-геморрагического экссудата в плевральной полости без отграничения процесса и бурном прогрессировании клинической картины, а также при наличии некротических осложнений на грудной стенке, гипокоагуляции, гиперфибринолизе, резком дефиците антитромбина III и плазминогена, выраженной тромбинемии целесообразно применение в комплексном лечении свежезамороженной плазмы с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ [156].
Однако перечисленные выше детоксикационные методы также полностью не решают данную проблему [106].
Более перспективными оказались современные методы эфферентной детоксикационной терапии [23, 113], среди которых предпочтение следует отдать плазмаферезу как наиболее доступному, не требующему специальной аппаратуры и патогенетически обоснованному методу [7, 88, 106, 133]. Этот метод обеспечивает детоксикацию организма, нормализует иммунологический гомеостаз и реологические свойства крови, предупреждает тромбообразование вследствие удаления из циркуляторного русла избыточного количества факторов плазменного и клеточного гемостаза, липидов, белково-жировых компонентов, обуславливающих коагуляционную активность и повышенную вязкость крови. При этом дополнение афереза плазмы экстракорпоральной оксигенацией крови позволяет в значительной мере усилить их антитромботическое действие и нивелировать синдром "отдачи" [11].
Сочетание плазмафереза и криоплазмосорбции с тромбоцитоферезом позволяет ликвидировать синдром повышенной вязкости крови, гиперагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, нарушение деформируемости эритроцитов [10]. Комбинация обменного плазмафереза с низкоинтенсивным лазерным облучением возвращаемой эритроцитарной массы характеризуется иммуностимулирующим действием, ко
- Київ+380960830922