РАЗДЕЛ 2
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Методы исследования
За период с 1994 по 2004 гг. под проспективным наблюдением находилось 108 больных ИБС, сроки наблюдения за которыми составили от 1 до 8 лет, в среднем 34,6 ? 8,6 месяцев.
В качестве контроля обследовано 56 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) без клинических проявлений ИБС, а также 35 здоровых лиц. Среди больных с АГ было 38 больных с гипертонической болезнью и 18 - с симптоматической АГ на фоне паренхиматозных заболеваний почек.
У всех пациентов оценивали клинические проявления ИБС с установлением функционального класса (ФК) стенокардии напряжения в соответствии с общепринятыми критериями.
Наличие и степень выраженности ХСН определяли согласно классификации, утвержденной Украинским Обществом Кардиологов с выделением клинической стадии ХСН и ее ФК [25, 26, 38]. Наличие и степень выраженности АГ устанавливали согласно рекомендациям экспертов Всемирной Организации Здравоохранения и International Society of Hypertension 1999, 2003 г. [96, 97].
Всем пациентам выполняли эхокардиографические и допплерографические исследования на аппаратах "Ultramark-9" (фирмы ATL, США) и "HDI-5000" (фирмы Phillips, Германия). Использовали датчики с частотой 2,25 МГц и 2-4 МГц (широкополосный мультичастотный датчик), оснащенные импульсным, непрерывно-волновым и цветным допплером. В соответствии со стандартными рекомендациями исследование проводилось после 15 минутного отдыха, при спокойном дыхании, на выдохе, в положении больного лежа на левом боку из левой парастернальной позиции по длинной и короткой осям, а также из апикальной четырех- и двух-камерных позиций. С целью стабилизации гемодинамического состояния больным перед исследованием рекомендовали придерживаться привычного распорядка и избегать чрезмерных физических нагрузок. Эхокардиографические измерения выполнялись в течение трех кардиальных циклов. Для последующего анализа вычислялись средние значения соответствующих показателей [1, 5, 62, 75].
Измерения размеров и толщины стенок ЛЖ проводили в соответствии с рекомендациями American Society of Echocardiography в одномерном режиме из левой парастернальной позиции по длинной оси. Определяли ударный и минутный объемы и их индексированные показатели на единицу площади поверхности тела - ударный и сердечный индексы [62, 75].
Особенности геометрии ЛЖ оценивали путем подсчета массы миокарда ЛЖ, а также определения степени выраженности, геометрических типов и вариантов гипертрофии ЛЖ. Массу миокарда ЛЖ вычисляли с использованием "кубической" регрессионной формулы Devereux R.B. et al. (1997) [82]. Полученные значения индексировали на площадь поверхности тела. Наличие умеренной и выраженной гипертрофии ЛЖ устанавливали при значениях индекса массы миокарда ЛЖ 131?140 г/м2 и более 140 г/м2 у мужчин и 101?110 г/м2 и более 110 г/м2 у женщин.
Для оценки адекватности гипертрофии ЛЖ, определяли конечно-систолическое напряжение стенок (КСН) ЛЖ на основании измерения конечно-систолических размеров и толщин стенок ЛЖ [1, 5, 12, 57, 115].
При трансторакальном эхокардиографическим исследовании особое внимание обращали на оценку глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ, а также на установление особенностей его региональной сократимости.
Оценку конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ, а также определение фракции изгнания (ФИ) ЛЖ проводили с использованием методики дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Для расчета объема ЛЖ по методу дисков получали изображение в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: в апикальной позиции четырехкамерного сердца и апикальной позиции двухкамерного сердца. В обеих проекциях ЛЖ делился на 20 дисков одинаковой высоты; площади дисков суммировались и, эта сумма умножалась на длину ЛЖ [62, 75, 91, 115].
Исходя из общепринятых рекомендаций, подсчитывали степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ [75, 115].
Нарушение глобальной систолической функции ЛЖ констатировали при уровнях его ФИ менее 40 % [1, 5, 75, 115].
Оценку диастолического наполнения ЛЖ проводили на основании определения параметров трансмитрального кровотока с использованием импульсного допплеровского режима. Трансмитральный кровоток изучали из четырехкамерной верхушечной позиции с соблюдением принципа максимально возможного параллелизма между ультразвуковым лучом и направлением потока. Оценивали максимальную скорость раннего наполнения ЛЖ (пик Е), максимальную скорость позднего наполнения ЛЖ (пик А), соотношение Е/А [1, 5, 141].
Особенности региональной сократимости ЛЖ в покое оценивали в соответствии с рекомендациями American Society of Echocardiography [62, 75]. ЛЖ подразделяли на 16 сегментов, для каждого из которых предусматривали следующие иерархические индексы особенностей движения: 1 - нормальное движение, 2 - гипокинезия, 3 - акинезия и 4 - дискинезия.
Всем пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ с использованием аппаратов "Ultramark-9" (фирмы ATL, США) и "HDI-5000" (фирмы Phillips, Германия).
В качестве нагрузочного теста использовалась ЧПСП, проводившаяся ступенчато по традиционной методике [21, 43, 53].
Выбор этого варианта нагрузочного теста основывался на наличии у него ряда преимуществ по сравнению с фармакологическими нагрузочными тестами (простота выполнения, безопасность, хорошая переносимость, доступность) и с тестами с физической дозированной нагрузкой (более качественная визуализация структур ЛЖ в ходе исследований).
Использовали электрокардиостимулятор ЭКСП-Д и ЭКСК-04, пищеводный электрод ПЭДСП-2 вводили трансназально или через рот. Оптимальная локализация оливы электрода контролировалась по чреспищеводной электрокардиограмме (ЭКГ) (максимальная амплитуда положительной фазы предсердной волны А). Выполнение ЧПСП начинали при амплитуде стимула на 3-5 мА выше порога стабильного предсердного захвата. Протокол