РАЗДЕЛ 2
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
Изучена клиническая картина и данные инструментальных методов у 76 больных ТЭЛА. Все они проходили лечение в клинике госпитальной хирургии ЗГМУ в отделениях кардиореанимации и кардиохирургии ЗОКБ в период с 1992 по 2005 гг. Большинство больных доставлено в ЗОКБ машиной СМП из города или Запорожской области в период от 1 часа до 7 суток от начала заболевания. У 10 (13.16%) больных диагностирована ТЭЛА в отделениях терапевтического профиля, сосудистой хирургии, общей хирургии, травматологии ЗОКБ. Мужчин было 44, женщин - 32 (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Распределение больных по полу (n=76)
Возраст больных был от 23 до 79 лет. Средний возраст составил (54.5±12.6) лет. Средний возраст среди мужчин составил (54.7+11.5) года, женщин - (54.5+14.0) года (рис. 2.2). Таким образом, можно сказать, что ТЭО наблюдаются одинаково как у мужчин, так и у женщин в возрастном периоде от 41 до 70 лет. В возрасте до 30 лет ТЭЛА возникла в послеоперационном периоде (липосакция), и, в другом случае, осложнила период иммобилизации (закрытый перелом бедренной кости со смещением).
Рис. 2.2. Распределение больных по возрастным категориям и полу (n=76)
Исходя из задач исследования, для определения зависимости клинических проявлений и локализацией эмболов больные были разделены на группы (таблица 2.1) в соответствии с клинической классификацией ТЭЛА Европейского общества кардиологов: массивная, субмассивная и немассивная ТЭЛА [10,103,120] .
Таблица 2.1
Распределение больных по классификации ТЭЛА (n=76)
Группа ТЭЛАКоличество больных абсолютноеотносительное, %Массивная ТЭЛА23 30.26Субмассивная ТЭЛА48 63.16Немассивная ТЭЛА5 6.58
В группу субмассивная ТЭЛА включено 63.16 % больных, средний возраст составил (55.43+12.73) лет. В группе массивная ТЭЛА - 30.26 % больных, средний возраст (51.39+12.85) лет. Наименьшее количество больных составило группу с немассивной ТЭЛА - 6.58 %, средний возраст (57.20+10.85) лет. Распределение по полу в группах представлено на рис. 2.3.
Рис. 2.3 Распределение больных по полу в группах (n=76)
Причины возникновения ТЭЛА выявлены у 74 больных (97.37 %). Наиболее часто встречалась венозная патология нижних конечностей. Она была выявлена у 63 больных (82.89 %). ТГВ диагностирован в 31.58 % (24 больных), который развился в послеоперационном периоде у 6 больных (7.89 %). ПТФС - 28.95 % (22 больных). У 12 больных (15.79 %) выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей, из них у 6 больных (7.89 %) был восходящий тромбофлебит большой подкожной вены. Илеофеморальный флеботромбоз диагностирован у 5 больных (6.58 %).
Наличие сопутствующей патологии установлено у 67 больных (88.16 %). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 17 (22.37 %) больных, травматологическая патология у 6 (7.89 %), в том числе у 4 больных (5.26 %) была гипсовая иммобилизациия нижней конечности. Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости у 6 больных (7.89 %), онкологические заболевания - у 9 (11.84 %), гипертоническая болезнь в 5 случаях (6.58 %). У 2 больных выявлен эрозивный гастрит (2.63 %), глаукома - у 2 больных (2.63 %). Язвенная болезнь желудка у 4 больных (5.26 %), облитерирующие заболевания нижних конечностей в одном случае (1.31 %), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 больных (2.63 %), бронхиальная астма в одном случае (1.31 %). Ожирение III-IV степени диагностировано у 7 больных (9.21 %), приобретенные пороки клапанов сердца у 3 больных (3.95 %), эмболии артерий у 2 больных (2.63 %).
2.2. Методы обследования
Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее: жалобы, анамнез, объективный осмотр, анализ данных ЭКГ (выполненные бригадой СМП), пульсоксиметрии. По показаниям, учитывая тяжесть состояния, назначались дополнительно - ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Специальные методы исследования, такие как АПГ с измерением давления в ЛА, ЭХО-КС с допплерографией, позволяли установить окончательный клинический диагноз. Во всех случаях проводился забор крови для общеклинических анализов, кислотно-щелочного равновесия, парциального давления кислорода, ферментов крови, коагулограммы. Регистрировалась в динамике периферическая сатурация, центральное венозное давление, инвазивное давление в ЛА, стандартные показатели гемодинамики, диурез.
Всем больным при поступлении выполнялось стандартное ЭКГ обследование. На аппарате "Юкард-60", "Юкард-200" ("Ютас", Украина) или на аппарате "Эргометр ВЭ-15" (с подключенной компьютерной обработкой сигнала). Регистрация ЭКГ проводилась в 12-ти общепринятых отведениях.
Для диагностики состояния малого круга кровообращения и правых отделов сердца использовали стандартное ЭХО-КС обследование сердца и магистральных сосудов до ТЛТ и в динамике при поступлении и на 2-5 сутки после лечения.
ЭХО-КС обследование включало одномерную эхокардиографию и двухмерное исследование в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени. Исследование проводили на аппаратах "Esaote Megas" (Италия), "Philips-EN-Vizor" (США), по общепринятой методике по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии американского общества кардиологов, предложенной в 1981 году. Для визуализации структур сердца использовались парастернальная позиция в 3-5 межреберьях слева от грудины (по длинной и короткой оси сердца) и апикальная позиция в области максимального верхушечного толчка (2-х камерное и 4-х камерное изображение). Определяли продольный и поперечный размеры ПЖ, полости ЛЖ, МЖП путем компьютерной обработки полученного сигнала по стандартной методике [71,80,103, 107,136,154] Скорость кровотока н