РОЗДІЛ 2
Матеріали і методи дослідження
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих.
В дослідження було включено 201 хворий із первинним Q-інфарктом міокарда, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у інфарктному відділенні Запорізького центру екстремальної медицини та швидкої допомоги. Середній вік хворих складав 56,6?12,2 років. Серед них чоловіків було 159, жінок - 42. Діагноз гострого Q-інфаркту міокарда встановлювали на підставі даних загальноклінічного дослідження, спеціальних лабораторних, інструментальних методів за вимогами рекомендацій ВОЗ.
Загальноклінічне дослідження проводилося усім хворим з моменту госпіталізації і передбачало загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (трансамінази, загальний холестерин, білірубін, сечовина, калій, натрій, глюкоза), ЕКГ. Усім хворим проводили ехокардіографічне дослідження серця з доплерівським дослідженням внутрішньосерцевої гемодинаміки на 10-15 добу від розвитку ГІМ за допомогою стандартного апарата "Biomedica" датчиком 2,5 MHz. Використовували загальноприйняту методику Комітету по стандартизації і номенклатурі двомірної ехокардіографії Американської Асоціації Серця, запропоновану в 1981 р. [110]. Усім хворим також проводилось ХМ ЕКГ з дослідженням ВСР. Для клінічної оцінки перебігу захворювання і корекції терапії всім хворим в день проведення ХМ ЕКГ було запропоновано ведення щоденників, де вони фіксували розвиток больового нападу, появу перебоїв у роботі серця, порівнювали свої почуття з фізичним навантаженням, застосуванням протиішемічних препаратів.
У дослідження не включалися хворі з повторним інфарктом міокарда, дрібновогнищевим інфарктом міокарда, серцевою недостатністю більше, ніж II-А стадії, декомпенсованими супутніми захворюваннями, кардіогенним шоком, постійною формою фібриляції передсердь. Хворі з порушеннями атріовентрикулярної провідності, блокадами ніжок пучка Гіса, фібриляцією шлуночків, пароксизмальною миготливою, суправентрикулярною та шлуночковою тахіаритміями, частою шлуночковою екстрасистолією також не включалися в дослідження, якщо ці зміни стану мали постійний характер і не закінчувалися до 10 доби, тобто до початку обстеження.
На підставі клінічних проявів, електрокардіографічних ознак та біохімічних тестів у 120 (59,7%) хворих був діагностований великовогнищевий Q-інфаркт міокарда, у решті хворих - 81 (40,3%) - трансмуральний Q-інфаркт міокарда. Передній Q-інфаркт міокарда був виявлений у 90 (44,8%) задній Q-інфаркт міокарда - у - 111 (55,2%) хворих. У 94 хворих (46,8 %) спостерігалася гіпертонічна хвороба I-II ст., тривалість якої в середньому складала 8,8?4,1 років, серцева недостатність I-IIА ступеня спостерігалася в 104 хворих (51,7%). Дані представлені в таблиці 2.1.
Таблиця 2.1.
Характеристика клінічних даних обстежених груп хворих
ПоказникиКількість хворих, абс.Кількість хворих, %Кількість хворих201100Чоловіки15979,1Жінки4220,9Вік, роки
56,6?12,2
Розмір ІМ:
великовогнищевий
трансмуральний
120
81
59,7
40,3Локалізація:
передній ІМ
задній ІМ
90
111
44,8
55,2
Продовження табл. 2.1.
Гіпертонічна хвороба:
тривалість, роки94
8,8?4,146,8
Серцева недостатність I-IIА ст.10451,7
За даними Холтерівського моніторування ЕКГ всі пацієнти були поділені на дві групи. В першу групу увійшли хворі без виявленої постінфарктної ішемії міокарда (без ПІМ), а саме без наявної депресії сегмента ST (депресія сегмента ST була менше 1мм за даними ХМЕКГ або без появи хоча б одного нападу ангінозного болю) - 132 (65,7%) хворих. Другу групу склали хворі з виявленою постінфарктною ішемією міокарда, тобто з виявленою депресією сегмента ST або з ангінозними болями протягом перших двох тижнів документованого ГІМ - 69 (34,3%) хворих (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Розподіл хворих в залежності від результатів ХМ ЕКГ.
У свою чергу хворі з постінфарктною ішемією міокарда були також розділені на дві групи. В першу групу увійшли хворі з безбольовою ішемією міокарда (ББІМ), в яких депресія сегменту ST була більше або дорівнювала 1 мм (за даними ХМ ЕКГ), але не відмічалося больових епізодів - 22 (10,9%) хворих, а в другу групу - хворі з ранньою постінфарктною стенокардією (РПС), тобто хворі, в яких хоч один раз спостерігався напад ангінозного болю незалежно від підтвердження даними ХМ ЕКГ - 47 (23,4%), тому що стенокардія у пацієнтів після ГІМ без клапанного ураження має велику специфічність (більше 95%) по відношенню до коронарної хвороби серця [33] (рис. 2.2).
Рис. 2.1. Розподіл хворих в залежності від результатів ХМ ЕКГ в групі ПІМ.
2.2 Методи лікування обстежених хворих.
Всім хворим проводилося консервативне медикаментозне лікування. У 183 хворих (91,0%) застосовували нітрати (ізосорбіда динітрат), у 168 хворих (83,6%) - БАБ (пропранолол, метопролол), у 188 хворих (93,5%) ацетілсаліцилову кислоту, у 141 хворого (70,2%) - інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприла малеат), у 100 хворих (49,8%) - БКК - амлодипін (Норваск, "Pfizer", США). Гепарин призначали за схемою під контролем активованого часткового тромбопластинового часу 149 хворим (74,1%). Нітрати пролонгованої дії (ізосорбіда динітрат) призначалися в середній добовій дозі - 81,2?3,5 мг; БАБ (пропранолол) - 86,6?3,4 мг; інгібітори АПФ: каптоприл -38,2?3,2 мг; еналаприла малеат - 7,3?2,3 мг; ацетилсаліцилова кислота - 185,5?10,5 мг; БКК (амлодипін) - 6,8?3,3 мг. При наявності больового синдрому проводили внутрішньовенну інфузію нітратів пролонгованої дії (ізосорбіда динітрат) (табл. 2.2).
Таблиця 2.2
Види проведенного лікування у хворих обстежених груп
Види лікуванняКількість хворих,
абс.Кількість хворих,
%Нітрати18391,0Гепарин14974,1БАБ16883,6Аспірин18893,5Інгібітори АПФ14170,2Амлодипін10049,8
Таким чином, в гострий період Q-інфаркту міокарда у 34,3% хворих розвивалася постінфарктна ішемія міокарда.
2.3. Методи дослідження.
2.3.1. Загальний протокол.