ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
В основу данной работы положены результаты обследования и лечения 200 больных крупноочаговым и трансмуральным ОИМ (189 мужчин и 11 женщин, 94,5 % и 5,5 % соответственно) в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 54,5?1,5 лет), поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско в первые 6 часов заболевания (в среднем через 3,1?0,2 часа от момента развития ангинозного приступа). Из общего количества 96 больных (48 %) поступили в первые 3 часа. Диагноз острого инфаркта миокарда был установлен на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ. При поступлении все больные имели показания для проведения ФТ.
В исследование не включались больные с хронической сердечной недостаточностью IIБ - III ст., истинным кардиогенным шоком, тяжелой формой сахарного диабета, гипертонической болезнью III ст., почечной и печеночной недостаточностью, бронхиальной астмой, нарушениями в системе гемостаза, с признаками или недавно перенесенными серьезным кровотечением, острым нарушением мозгового кровообращения, травмой или большим хирургическим вмешательством и с другими абсолютными противопоказаниями для проведения ФТ.
Всем больным проводилась системная ФТ путем внутривенной инфузии стрептокиназы (Авелизин, "AWD", Германия; Стрептаза, "Behring", Германия; Кабикиназа, "Pharmacia&Upjohn", США) в дозе 1,5 млн. МЕ в течение 30 - 45 минут. Также больные получали базисную терапию, включавшую дезагреганты, бета-адреноблокаторы, нитраты, глюкозо-инсулин-калий-магниевую смесь. Аспирин назначали в суточной дозе 100-325 мг. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты больные переходили на прием тиклопидина (500 мг/сут). Назначали пропранолол в суточной дозе 60 - 80 мг или (в случае наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-блокаторов) метопролол в суточной дозе 12,5-100,0 мг; изосорбида динитрат или нитроглицерин пролонгированного действия - 60 - 80 мг в сутки. При наличии болевого синдрома или признаков ОЛЖН проводили внутривенную капельную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Глюкозо-инсулин-калий-магниевую смесь (150,0 мл 5 % глюкозы, 30,0 мл 3 % раствора хлорида калия, 6 ЕД инсулина и 10,0 - 30,0 мл 25 % раствора сульфата магния) вводили в течение первых 2-3-х суток ОИМ. При наличии дисфункции миокарда ЛЖ (по данным ЭхоКГ), застойных явлений в легких с первых суток заболевания, обширного переднего поражения миокарда, а также при наличии сопутствующей артериальной гипертензии назначали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл в суточной дозе 25,0 - 50 мг или эналаприл/лизиноприл в дозе 10,0/2,5 - 20,0/10,0 мг). При непереносимости последних или недостаточной их эффективности для нормализации артериального давления в терапию включались антагонисты рецепторов к ангиотензину II первого типа (ирбесартан в суточной дозе 37,5-150,0 мг). С целью повышения устойчивости миокарда к ишемическому и реперфузионному повреждению в ранние сроки ОИМ части больным назначались кардиопротекторы (кверцетин, триметазидин) согласно общепринятым схемам лечения [9]. Наркотические анальгетики, диуретики, антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон) применялись в ходе лечения при появлении показаний к их назначению (рецидивирование ангинозных болей, нарастание явлений левожелудочковой недостаточности, появление жизнеугрожающих желудочковых аритмий).
Методом случайной выборки было сформировано пять групп больных, которые различались способами сопутствующей антикоагулянтной терапии. Больным первой группы, включающей 59 человек, через 4-6 ч после окончания ФТ проводили антикоагулянтную терапию НФГ путем подкожных инъекций 4 или 6 раз в сутки. После 5-х суток дозу антикоагулянта постепенно снижали до отмены препарата с последней инъекцией в утренние часы на 7-9 сутки лечения. Больным второй группы (36 человек) НФГ начинали вводить внутривенно капельно через 4-6 ч от окончания ФТ со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ. С 3-х суток препарат переводили на подкожный путь введения 4 раза в день и оканчивали его как описано выше. Пациенты третей группы (33 человека) получали НФГ, который вводился болюсно в дозе 5000 МЕ до ФТ с последующей внутривенной инфузией продолжительностью 48 часов (в дозе, которая увеличивала показатели АЧТВ в 1,5-2 раза) и далее подкожно 4 раза в день до 5-7 суток ОИМ. Схема окончания и отмены НФГ подобна таковой у пациентов 1-й и 2-й групп. Дозу подкожно вводимого НФГ у больных 1-й, 2-й и 3-й групп рассчитывали так, чтобы увеличить показатель времени свертывания крови (проба по Ли-Уайту) в 2-4 раза и с учетом основных показателей коагулограммы. Больным четвертой группы (36 человек) НМГ надропарин (Фраксипарин, "Sanofi-Synthelabo", Франция) вводился внутривенно болюсно 0,6 мл через 4-6 ч после окончания ФТ, затем через 3 ч - подкожно 0,6 мл с последующим его введением в той же дозе каждые 12 ч. На 3-и сутки ОИМ доза НМГ уменьшалась вдвое и препарат отменялся на 6-7 сутки лечения с последней инъекцией в утренние часы. Больным пятой группы (36 человек) такой же НМГ вводили за 10-15 мин до начала ФТ внутривенно болюсно в дозе 0,6 мл, а через 30 мин. - подкожно в дозе 0,1 мл на 10 кг массы тела с последующим повторением каждые 12 ч до 5-7 суток ОИМ. После этого дозу препарата постепенно снижали на протяжении 2-х дней и отменяли его с последней инъекцией в утренние часы. При необходимости (отсутствие клинической стабилизации, рецидив ОИМ) антикоагулянтная терапия продлевалась тем же препаратом.
Способ лечения ОИМ с использованием надропарина был утвержден этическим комитетом Института кардиологии им. Н.Д.Стражеско, а в дальнейшем запатентован (декларационный патент Украины № 99042083).
По основным исходным клинико-анамнестическим данным достоверных различий между сравниваемыми группами не было. Ре