Нейрохірургічне лікування хворих з апалічним синдромом

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Характеристика власних спостережень
Дана робота ґрунтується на вивченні клінічної картини, закономірностей перебігу
захворювання, аналізу даних сучасних допоміжних методів обстеження та
результатів нейрохірургічного лікування 64 хворих з апалічним синдромом та його
наслідками, які знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії імені
академіка А.П. Ромоданова АМН України з 1991 по 2003 роки. За цей час в
Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України проведено
понад 700 операції трансплантації ембріональної нервової тканини у 400 хворих з
приводу різних захворювань центральної і периферичної нервової системи. Серед
них вибрано 64 хворих з діагнозом АС, яким проведена операція
нейротрансплантації ембріональної нервової тканини. Клінічна картина в усіх
випадках була типовою для АС і відповідала традиційним критеріям
[22,102,163,178,179] (див. дод. А). На підставі цих критеріїв, нестійкий
(персистуючий) АС був встановлений у 10 (15,6%) пацієнтів і стійкий
(перманентний) АС – у 54 (84,4%) хворих. Критерії Aspen Consensus Conference
(1996) та шкала оцінки симптомів, які визначались у пацієнтів у вегетативному
стані, в стані нерухомої мінімальної свідомості та рухомої мінімальної
свідомості (CDER) (див. дод. Ж) [121,194], дозволили діагностувати
трансформацію стійкого апалічного синдрому в різні типи його наслідків:
неповного апалічного синдрому (ННАС), який мав місце у 26 (40,6%) хворих;
повного апалічного синдрому (НПАС) – у 20 (31,3%) пацієнтів і хронічний
вегетативний стан (ХВС), який спостерігався у 8 (12,5%) хворих.
З 64 хворих з АС або його наслідками чоловіків (Ч) було 38 (59,4%), а жінок (Ж)
– 26 (40,6%), тобто в дослідженій групі чоловіків було в 1,5 рази більше, ніж
жінок (p<0,05). Розподіл пацієнтів залежно від статі і типу АС приведено у
табл. 2.1.
Таблиця 2.1
Розподіл хворих залежно від статі і типу АС
Нестійкий АС
Стійкий АС
Всього
(100%)
Н Н А С
Н П А С
Х В С
абс.
абс.
абс.
абс.
абс.
Чоловіки
21,0
15
39,5
23,7
15,8
38
Жінки
7,7
11
42,3
11
42,3
7,7
26
Разом
10
15,6
26
40,6
20
31,3
12,5
64
Наведені дані свідчать, що нестійкий АС і хронічний вегетативний стан частіше
спостерігались у пацієнтів чоловічої статі – у 2,7 і 2,1 рази відповідно, в той
час як для хворих жіночої статі більш характерними були наслідки повного АС
(42,3% проти 23,7%). Частота неповного АС була практично однаковою в різних
статевих групах.
Середній вік усіх хворих становив (M±SD) – 7,7±6,3 років. Наймолодшому
пацієнту, якому проведена операція нейротрансплантації, на момент операції було
2 роки, а найстаршому – 38 років.
На наш погляд, певний науково-практичний інтерес представляє віко-статевий
розподіл пацієнтів з АС як на момент виникнення захворювання, яке привело до
коматозного стану, а в подальшому до АС, так й на час проведення
нейрохірургічного лікування (табл. 2.2).
В наших дослідженнях АС частіше спостерігався у пацієнтів раннього дитячого
віку (від 0 до 3 років) – в 51,6% випадків, причому в такому віці були 65,4%
дівчинок і 42,1% хлопчиків (c2=2,5; p=0,11)­. В наступних вікових групах на
момент захворювання (від 4 років і старше) переважали хворі чоловічої статі.
Оперативне лікування хворим з АС проводилося в більшості випадків у віці від 4
до 15 років (68,8% випадків), незалежно від статі – в цьому віці було
прооперовано 65,8% осіб чоловічої і 73,1% пацієнтів жіночої статі (p>0,05).
Слід відзначити, що оперативне втручання було відстрочено від початку хвороби в
середньому на 2,3±1,2 роки. Так, у віці від 0 до 3 років виникнення АС
спостерігалося у 33 (51,6%) хворих, а хірургічне лікування проведено тільки 5
(7,8%) пацієнтам цієї вікової групи. Водночас, у віці від 4 до 15 років при
29,7% нових випадків АС прооперовано 68,8% хворих.
Таблиця 2.2
Розподіл хворих відповідно віковим групам на час захворювання та проведення
хірургічного лікування
Вік
Кількість хворих
на час захворювання
на час операції
Ч (%)
Ж (%)
Разом (%)
Ч (%)
Ж (%)
Разом (%)
0 – 3
16
(42,1%)
17
(65,4%)
33
(51,6%)
(5,3%)
(11,5%)
(7,8%)
4 – 7
(13,2%)
(7,7%)
(10,9%)
15
(39,5%)
(34,6%)
24 (37,5%)
8 – 14
(21,0%)
(15,4%)
12
(18,8%)
10
(26,3%)
10
(38,5%)
20 (31,3%)
15 – 21
(15,8%)
(7,7%)
(12,5%)
(15,8%)
(7,7%)
(12,5%)
22 і більше
(7,9%)
(3,8%)
(6,2%)
(13,1%)
(7,7%)
(10,9%)
Всього (%)
38
(100%)
26
(100%)
64
(100%)
38
(100%)
26
(100%)
64
(100%)
За даними анамнезу встановлені основні етіологічні чинники, що привели до
тривалого коматозного стану і відповідно до АС (рис. 2.1).
Рис. 2.1 Етіологічні фактори виникнення апалічного синдрому.
Нетравматичний характер АС мав місце у 43 (67,2%) хворих, причому у жінок
нетравматичне походження АС спостерігалось у 80,8% випадків проти 57,9% у
чоловіків (p<0,05). Гіпоксія головного мозку була причиною АС та його наслідків
у 29 (45,3%) хворих, переважно у жінок (57,7% проти 36,8% відповідно, p<0,1).
Запальний процес в ЦНС спостерігався у 9 (14,1%) пацієнтів (Ч=10,5%; Ж=19,2%);
токсичне ушкодження ЦНС – у 5 (7,8%) хворих, переважно у чоловіків.
АС травматичного походження найчастіше виникає через тяжку черепно-мозкову
травму (автодорожню, побутову, бойову, кримінальну, родову та ін.) та
супроводжується забоєм головного мозку важкого ступеня і/або дифузним
аксональним пошкодженням (ДАП), які до того ж часто поєднуються з
внутрішньочерепними крововиливами [98]. Травматич