ЗМІСТ
Стор.
Перелік умовних скорочень
Вступ
Глава 1. Огляд літератури
Глава 2. Матеріали та методи
2. Характеристика матеріалу
2. Характеристика методів дослідження
2. Характеристика методів лікування
Глава 3. Діагностика ушкоджень хребта та нервових структур при травмі
тораколюмбального відділу хребта
Глава 4. Хірургічне лікування хворих з хребетно-спинномозковою травмою
тораколюмбального відділу
Глава 5. Аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів з
хребетно-спинномозковою травмою тораколюмбального відділу
5. Результати відновлення неврологічних функцій
5. Нейровізуалізаційні результати лікування
5. Аналіз якості життя пацієнтів після оперативного лікування
Підсумки
Висновки
Перелік літератури
Додаток А
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВАШ
Візуальна аналогова шкала
ДТП
Дорожньо-транспортна пригода
ЕОП
КТ
Електронно-оптичний перетворювач
Комп’ютерна томографія
МРТ
Магніторезонансна томографія
СКТ
Спіральна комп’ютерна томографія
ТМО
Тверда мозкова оболонка
ШКГ
ЦІТО
Шкала ком Глазго
Центральний інститут травматології ортопедії
ASIA
American Spinal Injury Association
AO/ASIF
Arbeitsgemeinschaft fьr Osteosynthesefragen - Association for the Study of
Internal Fixation
LSC
Load shearing classification
STSG
Spinal Trauma Study Grope
TLICS
Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score
ВСТУП
Актуальність теми.
Приблизно чоловік отримують ушкодження хребта та спинного мозку щорічно в
Україні. Серед постраждалих переважна більшість – це особи працездатного віку.
Значна частина з них залишаються інвалідами. % пацієнтів з такими
ушкодженнями залишаються інвалідами першої групи. Хребетно-спинномозкова травма
тораколюмбального відділу за даними деяких авторів досягає % від всіх
ушкоджень хребта.
На сучасному етапі розвитку нейрохірургії в України розширюються покази до
оперативного лікування ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта у
зв’язку з появою нового інструментарію, стабілізуючих конструкцій, розробкою
нових мінімально травматичних доступів до різних відділів хребта. Найчастіше в
Україні для цього використовуються задні та задньобокові доступи, що відображає
традиційний підхід до проблеми. Однак, втілення у клінічну практику
нейровізуалізаційних методів дослідження дозволило з’ясувати, що найчастіше
компресія нервових структур локалізується вентрально та задні доступи не
дозволяють усунути її достатньо повно і безпечно. Також вони недостатньо
ефективні для адекватної реконструкції ушкодженого сегменту та її утримання. В
такій ситуації виникає питання про ефективність, безпечність та доцільність
використання доступів до тіл хребців. Проблема полягає також і в тому, що
ушкодження тораколюмбального відділу хребта мають значну кількість
різноманітних форм, можуть супроводжуватися поєднаними ушкодженнями внутрішніх
органів та систем, що накладає свій відбиток на вибір доступу та методу
декомпресії. Крім того, доступи до передніх відділів хребта відрізняються в
залежності від рівня у зв’язку з анатомічними особливостями. Таким чином, вибір
методу хірургічного лікування залежить від великого спектру факторів, що
потребує диференційованого підходу до питання.
Певний прогрес вже був досягнутий у цьому напрямку. Це – розробка нових
доступів, інструментарію, мінімізація операційної травми, зменшення крововтрати
та покращення результатів лікування. Але порівняння якісних характеристик
різних методів декомпресії з урахуванням різних видів ушкодження та інших
особливостей клінічної ситуації ще не виконувалося.
У сучасній літературі є багато робіт, які присвячені проблемі
хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального відділу. Однак, при виборі
методу лікування у більшості досліджень основна увага приділяється корекції
деформації та стабілізації ушкодженого сегменту, а декомпресійний компонент
втручання незаслужено або залишається без уваги, або обмежується лише окремими
методиками (реклінація, корпектомія).
Таким чином, актуальним є дослідження основних характеристик всіх методів
хірургічного лікування хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального
відділу, порівняння їх ефективності, безпечності, доцільності та формування
схеми щодо диференційованого вибору адекватного доступу для виконання кожного
із них з урахуванням всіх особливостей клінічної ситуації.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Направлення дисертаційного дослідження відповідає програмі навчання в
аспірантурі та пов’язане з науковою тематикою відділення патології хребта та
спинного мозку ДУ „Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН
України”: „Розробити хірургічні методи стабілізації хребта зі збереженням його
функціональних можливостей” за № держреєстрації U (– рр.) та
„Розробити технологію мікродискектомії зі збереженням жовтої зв’язки при
патології міжхребцевих дисків” за № держреєстрації U (–
рр.).
Ціль дослідження
Покращення результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями тораколюмбального
відділу хребта шляхом розробки та втілення різних видів
декомпресійно-стабілізуючих операцій в гострому та ранньому періоді травми,
створення алгоритму вибору методу декомпресії при різних видах ушкоджень.
Завдання дослідження:
Визначити основні фактори, які впливають на вибір доступу при
хребетно-спинномозковій травмі грудного та поперекового відділів хребта.
Уточнити покази, протипокази, ефективність та безпечність передньобокових,
бокових, задньобокових та задніх доступів при тораколюмбальній травмі.
Уточнити покази, протипокази, ефективність та безпечність методів декомпресії
та стабілізації хребта в залежності від доступу, виду ушкодження хребта та
спинного мозку на грудному та поперековому рівнях.
Створити алгоритм для вибору доступу при хребетно-спинномозковій травмі
тораколюмбального відділу.
Удосконалити способи декомпресії, реконструкції та стабілізації хребта через
передньобокові, бокові, задньобокові та задні доступи.
Розробити методи профілактики ускладнень з боку хребта, спинного мозку та його
корінців при декомпресійно-стабілізуючих операціях у тораколюмбальному відділі
хребта.
Об’єкт дослідження – травматичні ушкодження тораколюмбального відділу хребта та
спинного мозку.
Предмет дослідження – доступи, методи декомпресії, стабілізації та їх вплив на
кінцеві результати лікування травми спинного мозку та хребта на
тораколюмбальному рівні.
Методи дослідження: клініко-неврологічний, нейровізуалізаційний
(спондилографія, комп’ютерна томографія, у тому числі спіральна,
магнітно-резонансна томографія, контрастні методи дослідження), ультразвукове
дослідження внутрішніх органів, статистичні методи обробки інформації
(кореляційний аналіз, непараметричні методи аналізу, різні види математичної
регресії, факторний та дискримінантний аналізи, порівняння за допомогою
довірчих інтервалів).
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше виконано порівняння всіх характеристик доступів (передньобокових,
бокових, задньобокових, задніх) до грудного та поперекового відділів хребта.
Визначені основні фактори, що впливають на вибір доступу, методу декомпресії та
стабілізації.
Вперше створено алгоритм вибору доступу в залежності від визначених факторів.
Вдосконалено низку декомпресійних та стабілізуючих методик: проведення
допоміжного шурупу у тіло ушкодженого хребця, ротація стрижнів з залученням
допоміжного шурупу, додаткова конфігурація стрижнів in situ.
Розроблена програма профілактики пролежнів та оцінена її ефективність.
Практична цінність.
Використання „ознак можливого ушкодження хребта та спинного мозку” дозволило
усунути запізнення у діагностиці тораколюмбальних ушкоджень, яке складало %.
Покращення неврологічного статусу було досягнуто у ,% пацієнтів з порушенням
провідності спинного мозку.
При виконанні оперативного втручання у термін до годин частіше (% проти
%) спостерігається відновлення неврологічних функцій (р=,).
Неврологічні результати лікування значно залежали від обраного доступу
(р=,). Неврологічне відновлення частіше спостерігається при використанні
передніх методів декомпресії (р=,). При цьому крововтрата та тривалість
операції при виконанні передньобокових, бокових та комбінованих доступів значно
більші (р<,).
В результаті втручань досягнуто задовільної корекції деформації (з ,±,° до
,±,°), та вона утримувалася у межах ,±,° протягом року. При цьому кращі
показники були досягнуті при виконанні передніх та комбінованих доступів
(р<,).
Кількість ускладнень при виконанні передньобокових та бокових доступів була
більшою ,%, ніж при задніх та задньобокових доступах (%).
Частота розвитку пролежнів знизилася з % до %, при тому що пролежнів більше
другого ступеню при виконанні програми профілактики не спостерігалося.
Результати дисертаційного дослідження втілені у практику нейрохірургічного
відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, клініки хірургії спинного
мозку та хребта ДУ „Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН
України”, відділення політравми Київської міської клінічної лікарні №.
Особистий внесок здобувача.
Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Тема та основні
напрямки наукової праці запропоновані науковим керівником дисертаційної роботи,
доктором медичних наук, завідувачем клінікою патології спинного мозку та хребта
ДУ „Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України” Слиньком
Євгеном Ігоровичем. Здобувач особисто провів літературно-патентний пошук та
аналіз матеріалів наукової літератури, разом з науковим керівником сформулював
ціль та основні задачі дослідження.
Дисертантом особисто виконано наступне: підбір клінічного матеріалу, первинна
обробка даних клініко-інструментальних досліджень, аналіз результатів
лікування, написані всі
розділи дисертації та автореферат, визначені основні
предиктори вибору доступу та створено схему вибору доступу, сформульовано
висновки та запропоновано практичні рекомендації. Відбір методів лікування,
ведення пацієнтів виконували лікарі відповідних клінік. Здобувач особисто
виконав оперативні втручання у (,%) пацієнтів.
Вивчення передньобокових та бокових доступів до грудного та поперекового
відділу хребта виконувалося на базі клініки хірургії спинного мозку та хребта
ДУ „Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України” під
керівництвом д.мед.н. Слинька Є.І. Статистична обробка результатів дослідження
виконувалася дисертантом особисто з використанням пакету прикладних програм
STATISTICA (програмне забезпечення для аналізу даних), версія 8. фірми
StatSoft, Inc. (). Також використовувався пакет електронних таблиць Excel
.
Дисертант висловлює щиру подяку науковому керівнику, завідувачу відділенням
патології спинного мозку та хребта ДУ „Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова АМН України” д.мед.н. Слиньку Є.І.
Апробація результатів дисертації.
Результати дослідження дисертаційної роботи були докладені на наступних з’їздах
та конференціях:
Науково-практична конференція молодих лікарів „Актуальні питання практичної
медицини”, Херсон, .
Всеукраїнська науково-практична конференція (з міжнародною участю) „Сучасні
досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині”, Харків, .
ХІ конгрес світової організації Українських лікарських товариств, Полтава,
.
IV з’їзд нейрохірургів Росії, Москва, .
Black Sea Neurosurgical Congress, Olginka, Russia, .
Науково-практична конференція „Формалізація лікувально-діагностичного процесу
як обов’язкова умова якості лікування та безпеки пацієнта”, Херсон, .
IV з’їзд нейрохірургів України, Дніпропетровськ, .
Практичні розробки висвітлені у брошурі „Рекомендации по профилактике
образования пролежней у больных с осложненной позвоночно-спинномозговой и
черепно-мозговой травмой” та медичній газеті „Здоров’я України” — „Методы
декомпрессии нервных структур при травматических повреждениях грудного и
поясничного отделов позвоночника из заднего доступа”.
Публікації.
Результати дисертаційного дослідження опубліковано у друкованих наукових
роботах: статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України,
стаття у науковому фаховому виданні Росії, брошура і стаття у
науково-популярному виданні. Також опубліковано тез доповідей на українських
та міжнародних з’їздах і конгресах, стаття описання випадку та патент.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури,
розділів власних
досліджень, підсумків та висновків, переліку використаної літератури та
додатку. Дисертація викладена на сторінках машинописного тексту,
ілюстрована малюнками та таблицями. Список
- Київ+380960830922