Глава 2. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОТЕРАПИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Метаболический синдром представляет собою кластер гормональных и метаболических нарушений, которые объединены общим и главным патофизиологическим механизмом - инсулинорезистентностью [8, 162, 264]. Актуальность проблемы метаболического синдрома обусловлена, прежде всего, его большим как медицинским, так и социальным значением [29, 257].
МС характеризуется широкой распространенностью в общей популяции, составляющей от 5 % до 20 %, и, кроме того, он способствует более раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом [135,250]. Эффективность лечения МС определяется своевременным его распознаванием, что может предупредить развитие сосудистых осложнений, снизить смертность [133, 165].
В настоящее время основными составляющими компонентами МС является инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет ІІ типа, микроальбуминурия, нарушение гемостаза, ранние атеросклеротические поражения сосудов [28, 130, 236]. Следует также отметить, что МС особенно часто сопутствуют нарушения пуринового обмена, дисфункция эндотелия, недостаточное снижение уровня АД в ночное время, стеатоз печени, поликистоз яичников [51,133]. Неудивительно, что такие нарушения способствуют и возникновению аритмий [235]. Инсулинорезистентность - главный компонент МС. Инсулинорезистентность, и это давно доказано, сопровождается повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [43,161]. Согласно современным представлением инсулинорезистентность - это снижение биологических эффектов инсулина в органах и тканях [138,161]. В этой ситуации возникает необходимость увеличения выработки инсулина для компенсации относительной нехватки этого гормона [127, 165]. Компенсаторная гиперинсулинемия усиливает поглощение глюкозы тканями, уменьшает её гепатическую продукцию, что в течение определенного времени помогает поддерживать нормальный уровень гликемии [123]. В последующем дальнейшее повышение уровня инсулина вызывает заметные гормонально-метаболические и системные нарушения [114]. Инсулинорезистентность может быть как генетически обусловленной, так и приобретенной. В настоящее время существуют около 40 различных заболеваний, состояний, при которых инсулинорезистентность развивается [193]. Причинами её развития, наряду с другими, могут быть стрессы, гиподинамия, алкоголизм, травмы, повышение уровня контринсулярных гормонов и т.п. [200]. Замечено, что частота и выраженность инсулинорезистентности возрастают при избыточном накоплении висцерального жира [147, 259]. Установлено, что адипоциты висцерального, в отличие от подкожного жира имеют высокую плотность и чувствительность ?-адренорецепторов и, кроме того, низкое содержание инсулиновых рецепторов [263]. Именно такие метаболические особенности определяют чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическим воздействиям и, наоборот, невысокую чувствительность к антилиполитическому эффекту инсулина [18].
Выраженный липолиз при висцеральном ожирении ведет к избыточной продукции свободных жирных кислот (СЖК), поступающих через систему воротной вены в печень [110]. Известно, что чем выше содержание в крови СЖК, тем больше снижается окисление глюкозы [20]. Кроме того, высокий уровень СЖК нередко вызывает появление аритмий [76]. Это обусловлено, способностью СЖК сокращать, продолжительность потенциала действия в условиях гипоксии [76]. Эти изменения увеличивают уровень ионов кальция в цитолизе клетки, что способствует деполяризации, возникновению тока вхождения и ускоряют наступление фазы деполяризации, способствует выходу ионов К+ [85]. Возникающая неоднородность и различие в рефрактерных фазах клеток миокарда в свою очередь способствует возникновению нарушений ритма сердца по механизму re - entry [176]. Исходя из этого, можно сделать важный вывод, что коррекция гиперинсулинемии - важный фактор, который будет способствовать увеличению эффективности лечения антиаритмическими препаратами [92]. Кроме того, нужно учитывать, что длительная гиперинсулинемия вызывает вазоконстрикцию, повышение активности симпатической нервной системы [150] , что также способствует развитию аритмий [176]. Наряду с этим отмечается увеличение объема циркулирующей крови в первую очередь за счет увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов, что способствует развитию артериальной гипертонии [181].
В условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии развивается, как правило, атерогенная дислипидемия [185]. Нередко, у больных МС при нормальных значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, легко окисляющиеся и мигрирующие в субэндотелиальное пространство, инициируя образование бляшек [189]; часто наблюдается и повышение уровня АпоВ липопротеидов [191]. Для больных МС характерна постпрандиальная гиперлипидемия, характеризующаяся высокой атерогенностью [123]. Длительная гипертриглицеридемия при наличии инсулинорезистентности нарушает в постпрандиальном периоде эндотелийзависимую вазодилятацию, вызывает окислительный стресс и является важным фактором риска раннего развития атеросклеротического поражения коронарных сосудов [197]. Это важный фон и для развития нарушений сердечного ритма [216]. Развитию эндотелиальной дисфункции способствует и периваскулярное отложение жира, нарушающее сосудистый тонус, увеличивая реактивность сосудов [228]. Гиперинсулинемия способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, фибробластов, синтезу коллагену, увеличению сосудистого сопротивления [249]. На фоне гиперинсулинемии повышается чувствительность гладкомышечных клеток артерий к воздействию катехоламинов, эндотелина - 1, ангиотензина ІІ [254]. В развитии и поддержании инсулинорезистентности значительную роль играют провоспалительные цитокины, которые
- Київ+380960830922