ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
Нами было обследовано 382 последовательных больных, госпитализированных в
стационар с диагнозом прогрессирующая стенокардия. Из них у 177 больных в ходе
проспективного 4-х летнего наблюдения развился нефатальный инфаркт миокарда, не
внезапная кардиальная смерть, смерть некардиального генеза или контакт с
больными был потерян. Таким образом, в исследование было включено 205 больных,
перенесших прогрессирующую стенокардию (ПС) мужского пола, в возрасте от 31 до
71 лет (средний возраст составил 51,2 ± 0,6 лет, а время от начала проявлений
ИБС 32,8 ±4,0 мес.). Распределение пациентов по виду деятельности представлено
в таблице 2.1. Как видно из рисунка, 83,4% больных были работающими, 16,6%
составляли пенсионеры и инвалиды. Диагноз ПС устанавливался на основании
критериев ВОЗ [246]: клинических наблюдений (появления или учащения ангинозных
приступов, появления стенокардии покоя или ночной стенокардии, увеличения дозы
применяемого нитроглицерина, отсутствие эффекта от проводимой ранее терапии в
срок от нескольких дней и до одного месяца), обратимых изменений на ЭКГ фазы
реполяризации в течение нескольких суток наблюдения, а также увеличения числа
ишемических эпизодов и их длительности по данным Холтеровского мониторирования
ЭКГ (ХМ). В исследование не включались пациенты с наличием сердечной
недостаточности (СН более IIA стадии), нарушениями атриовентрикулярной
проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, декомпенсированными сопутствующими
заболеваниями, с грубыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также
пациенты, принимавшие в последние четыре недели кордарон.
Поступление пациентов в клинику было в среднем через 9,2 ± 0,3 дней после
начала дестабилизации состояния. Стенокардия покоя на момент поступления в
стационар отмечалась у 83,4% случаев еще у 8,8% пациентов стенокардия покоя в
предшествующий месяц, хотя и была, но в последний 48 часов не наблюдалась.
Ночную стенокардию в исходе имели 51,0% больных, а изменения ЭКГ покоя – 45,9%
пациентов. У 7,8% больных приступов стенокардии покоя не было вообще и
обострение ИБС проявилось лишь в снижении толерантности к физической нагрузке.
Таким образом, если использовать классификацию E.Braunwald [67], нестабильная
стенокардия IB класса отмечалась у 7,8% больных, IIB класса у 8,8% больных, и у
подавляющего числа больных – (83,4%) – IIIB класса. Артериальная гипертензия в
анамнезе встречалась в 62,9% случаев, сахарный диабет – в 5,4% случаев. По
данным коронарографии поражение 3-х КА – наблюдалось у 27,9 %, в том числе
поражение ствола левой коронарной артерии (КА) было у 17,6% больных, 2-х КА – у
26,1%, и одной КА у 43,4% больных. Интактные КА были в 2,6% случаев. ИМ в
анамнезе имели 52,2% пациентов. Давность последнего ИМ в среднем составила 3,5
± 0,3 лет. Трансмуральные и крупноочаговые рубцовые изменения были в 71,2%, а
мелкоочаговые – в 28,8% случаев, поражение
передне–перегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка отмечалось у
50,3%, а задне-нижней области у 49,7% больных данной категории. 77,5% пациентов
с постинфарктным кардиосклерозом имели в анамнезе один ИМ, а 22,5% – более
одного ИМ. Постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ) была у 7,8%,
сердечная недостаточность (СН) I – IIА ст. – у 21,0%, а фракция выброса (ФВ) ЛЖ
40% или менее – у 18,0% больных. Вазоспастический компонент был достаточно
хорошо выражен у 11,3% пациентов.
Частота сопутствующих заболеваний была следующая: поражение сосудов нижних
конечностей – у 15,7 %, неспецифические хронические заболевания легких – у 8,9
%, гастроэнтерологические болезни – у 24,1%, болезни почек – у 8,8 %,
выраженный остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника - у 10,3 %, и
заболевание щитовидной железы – у 2,0 % больных.
Таблица 2.1
Характеристика общей группы по виду деятельности
Выполняемая пациентом работа:
Пенсионер
10
4,9
Умственный труд
97
47,3
Инвалид
24
11,7
Физический труд
74
36,1
Все пациенты были разделены на 2 группы: в группу “А” вошли больные, у которых
развилась внезапная кардиальная смерть (ВКС) – (44 пациентов), в группу “Б” –
пациенты без развития ВКС в ходе 4 - летнего проспективного наблюдения (161
пациент). Под ВКС подразумевалась смерть, наступившая в течение 1 часа после
резкого усугубления симптомов ИБС на фоне ее стабильного течения [117].
Пациенты, по которым медицинский персонал или родственники не могли дать точную
информацию о времени смерти, в анализ не включались.
Конечной точкой (КТ) исследования являлась: развитие внезапной кардиальной
смерти (ВКС). Больные, у которых развился нефатальный ИМ или умершие не
внезапно, в данный анализ не включались.
Сравнительная характеристика групп “А” и “Б” представлена в таблице 2.2.
Как видно из данной таблицы, больные группы “А” отличались более старшим
возрастом и большим “стажем” ИБС. Кроме того, у них чаще встречалась
стенокардия покоя, в том числе ночная стенокардия, и признаки СН, чем у
пациентов группы “Б”. Состояние пациентов было стабилизировано по данным ЭКГ и
клинического наблюдения в среднем через 4,2 ± 0,40 суток: через 6,0 ± 0,9 суток
в группе “А” и через 3,5 ± 0,3 суток в группе “Б”, p<0,001.
Таблица 2.2
Сравнительный анализ клинических показателей сердечно сосудистой системы в
обследованных группах больных, при поступлении в стационар
Показатель (ед. измерения)
Группа А
Группа Б
p<
Количество больных
44
161
Возраст в годах (лет)
55,5±1,0
50,0±0,04
0,001
Время от начала ИБС (в месяцах)
40,0±9,2
28,4±3,8
НД
Изменения ЭКГ покоя (%)
65,9
40,4
0,02
Курение (%)