ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
В исследование включено 280 больных крупноочаговым и трансмуральным ОИМ (270 мужчин и 10 женщин, 96,4 % и 3,6 % соответственно) в возрасте от 27 до 73 лет (средний возраст 51,9?0,5 лет), поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско в первые 3,90?0,16 часа заболевания (из них 98,4 % - в первые 12 часов и 89,1 % - в первые 6 часов). Диагноз ОИМ устанавливался на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ.
В исследование не включались больные с предшествующей ОИМ недостаточностью кровообращения IIБ - III ст, тяжелой формой сахарного диабета, гипертонической болезнью III ст, бронхиальной астмой, нарушениями в системе гемостаза. Кроме того, в исследуемую группу не вошли пациенты с остановкой кровообращения, желудочковыми тахикардиями и синкопальными состояниями в анамнезе и нарушениями внутрижелудочковой проводимости согласно критерию длительности нефильтрованного комплекса QRS стандартной ЭКГ более 120 мс.
Исходные данные включенных в исследование больных приведены в таблице 2.1, характеристика группы больных по глубине и локализации развившегося ОИМ представлена в таблице 2.2.
Таблица 2.1
Характеристика исходных данных больных ОИМ,
включенных в исследование
ПоказательИсходная группа больных
(N=280)Возраст (годы)51,9?0,5Пол: Мужчины
Женщины270 (96,4 %)
10 (3,6 %)Время от начала ОИМ до госпитализации (ч)
3,90?0,16Артериальная гипертензия 111 (39,6 %)Хроническая недостаточность кровообращения I-II ст.
46 (16,4 %)Избыточная масса тела
(индекс массы тела >30 %)
88 (31,4 %)Сахарный диабет32 (11,4 %)Курение148 (52,9 %)Перенесенный
Инфаркт миокарда
35 (12,5 %)Стенокардия в анамнезе105 (37,5 %)Нестабильная стенокардия
перед настоящим ОИМ
108 (38,6 %)
Таблица 2.2
Характеристика глубины и локализации ОИМ больных, включенных в исследование
Показатель
Исходная группа больных
(N=280)Трансмуральное поражение
156 (55,7 %)Крупноочаговое поражение
124 (44,3 %)Передняя локализация ОИМ
140 (50,0 %)Задняя локализация ОИМ118 (42,1 %)Переднезадняя локализация ОИМ
22 (7,9 %)Вовлечение в ОИМ: Боковых отделов
Базальных отделов
Диафрагмальных отделов
141 (50,4 %)
66 (23,6 %)
80 (28,6 %)
В соответствии с поставленными задачами, у всех больных основной группы проводился учет признаков клинического течения ОИМ как на 1-е сутки заболевания, так и в динамике первых 10-ти суток инфаркта миокарда (табл.2.3). В частности, учетными признаками являлись: наличие эпизодов ФЖ и/или пароксизмов ЖТ на 1-е сутки заболевания и в динамике первых 10-ти суток ОИМ; регистрация желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) класса III по Lown и выше на 1-е сутки заболевания и к 10-м суткам ОИМ; эпизоды ускоренного идеовентрикулярного ритма на 1-е сутки ОИМ; снижение артериального давления ниже 90/60 мм рт.ст. в динамике 1-х суток ОИМ; наличие признаков острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) класса II по Killip и выше на 1-е, 3-и и 7-е сутки ОИМ; наличие рецидивирующего болевого синдрома в 1-е сутки ОИМ; развитие у больного постинфарктной стенокардии в первые 10 суток заболевания (ПИС); рецидив ОИМ в первые 10 суток; развитие кардиогенного шока в первые 10 суток ОИМ; формирование острой аневризмы левого желудочка к 10-м суткам ОИМ.
Таблица 2.3
Характеристика клинического течения первых суток ОИМ в исходной группе больных
Показатель
Исходная группа
(N=280)ФЖ на 1-е сутки ОИМ21 (7,5 %)ЖТ на 1-е сутки ОИМ23 (8,2 %)ЖЭС на 1-е сутки ОИМ
(Lown III-V)
113 (40,4 %)Ускоренный идеовентрику-лярный ритм на 1-е сутки ОИМ
76 (27,1 %)Снижение артериального давления (< 90/60 мм Hg)
48 (17,1 %)Рецидивирующий болевой
синдром на 1-е сутки ОИМ
115 (41,1 %)ОЛЖН на 1-е сутки ОИМ
(Killip II и выше)82 (29,3 %)Наличие ОЛЖН на
3-и сутки ОИМ75 (26,8 %)
Продолжение табл. 2.3
Показатель
Исходная группа
(N=280)Наличие ОЛЖН на
7-е сутки ОИМ34 (12,1 %)ПИС в первые 10 суток ОИМ20 (7,2 %)Рецидив ОИМ в первые 10 суток14 (5,0 %)Кардиогенный шок в
первые 10 суток ОИМ8 (2,9 %)Эпизоды ФЖ в первые
10 суток ОИМ5 (1,8 %)Пароксизмы ЖТ в первые
10 суток ОИМ11 (3,9 %)ЖЭС (Lown III-V) на
10-е сутки ОИМ18 (6,4 %)Острая аневризма к
10-м суткам ОИМ55 (19,6 %)
Всем больным проводилась базисная терапия, включающая бета-блокаторы, нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, глюкозо-инсулин-калий-магниевую смесь. В качестве бета-блокатора больным назначался пропранолол в суточной дозе 60 - 80 мг или (в случае наличия противопоказаний к назначению неселективных бета-блокаторов) метопролол в суточной дозе 12,5-100,0 мг. Изосорбида ди-, мононитрат или нитроглицерин пролонгированного действия назначались в дозе 60 - 80 мг в сутки, при необходимости (наличие болевого синдрома или признаков ОЛЖН) проводили внутривенную капельную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Аспирин назначали в суточной дозе 160-325 мг. Глюкозо-инсулин-калий-магниевую смесь (150,0 мл 5 % глюкозы, 10,0-30,0 мл 3 % раствора хлорида калия, 6 ЕД инсулина и 10,0 - 30,0 мл 25 % раствора сульфата магния) вводили в течение первых двух суток ОИМ. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводились тромболитическая терапия или ПТКА, которая осуществлялась в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии Института кардиологии им. Н.Д.Стражеско (руководитель - д. м. н., проф. Ю.Н.Соколов). В качестве фибринолитического агента использовалась внутривенная инфузия стрептокиназы в дозе 1,5 млн. МЕ в течение 30 - 45 минут. Гепарин назначался под контролем времени свертывания крови и тромбинового времени в суточной дозе 40-60 тыс. МЕ подкожно на протяжении первых пяти суток ОИМ или 24 тыс. МЕ внутривенно капельно в течение первых 48 часов заболевания с последующим переходом на подк