ГЛАВА ІІІ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОРАКОЛЮМБАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Неврологическое обследование является наиболее важным и наиболее чувствительным тестом у больных с повреждениями спинного мозга. Первичное Неврологическое обследование составляет определенную сложность ввиду наличия сочетанных повреждений, явлений спинального шока. Повторные неврологические обследования позволяют более четко определить степень неврологических расстройств, выявить определенную динамику нарастания неврологического дефицита или улучшение неврологической картины у пациентов с повреждениями спинного мозга.
Среди 123 больных с повреждениями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника повреждения спинного мозга отмечено у 83,6% случаев. Клиническая картина определялась уровнем и степенью повреждения спинного мозга. Изучив особенности клинического течения травматических повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 123 больных выделено три клинических группы : А - больные с повреждениями структур конского хвоста; Б - с повреждениями мозгового конуса; В - больные с повреждениями спинного мозга.
Схематическое изображение топографических взаимоотношений позвоночника и спинного мозга (рис. 3.1) дает наиболее четкое представление зависимости неврологических проявлений от уровня поражения позвоночника. Таким образом, больных группы А было 33, группы Б - 58 и группы В - 36 больных.
Основные особенности клинического течения травматической болезни спинного мозга наиболее наглядно можно представить в табл.3.1.
Рис. 3.1. Топографо-анатомические взаимоотношения спинного мозга, его конуса и конского хвоста с телами позвонков тораколюмбального отдела.
Основным методом инструментальной диагностики характера и степени повреждения позвонков в остром периоде спинальной травмы является рентгенография. С помощью рентгенографии за короткий промежуток времени удается собрать значительный объем информации о состоянии позвоночника и косвенно - спинного мозга. Рентгенографическая оценка состояния позвоночника у пациентов с повреждениями позвоночника производится в стандартных передне-задней или боковой проекциях. По рентгенограммах, выполненных в боковой и переднезадней проекциях производится первичная оценка и классификация деформаций в сагиттальной и коронарной плоскостях. Для определения уровня повреждения позвоночника, предпочтение отдается рентгенограммам, выполненные в боковых проекциях. При необходимости производится снимок в три четверти. Особенности рентгендиагностики позвоночной травмы достаточно полно описаны в литературе [54].
Таблица 3.1
Неврологические симптомы у больных с различными уровнями
повреждения тораколюмбального отдела позвоночника
СимптомыАБВНарушения чувствительности Анестезия про-межности, потеря чувства наполне-ния мочевого пузыряАнестезия в зоне иннервации S3-S5Анестезия ниже уровня пораженияДвигательные
расстройства Симметричный или несимметричный вялый паралич мышц иннервируемых соответствующими поврежденными корешками
Вялый паралич
перинеальных мышц симметричный или несимметричный Вялый паралич мышц, иннервируемых сегментами на уровне поражения
Возможен спастический паралич ниже уровня травмыОпорожнение мочевого пузыря и кишечника Потеря тонуса анального сфинктера, недержание мочиПотеря тонуса анального сфинктера, недержание мочиНедержание анального сфинктера. Гиперрефлекторный мочевой пузырь, спастичность уретральногосфинктераСексуальная функцияПотеря рефлексогенной эрекции, возможна психогенная. поллюция, эякуляция, оргазм, оплодотворение возможныПотеря рефлексогенной и психогенной эрекции, эякуляция возможна, невозможность оргазма, поллюций, бесплодиеВозможна рефлексогенная эрекция, отсутствие психогенной эрекции при повреждениях выше Т12, возможна эякуляция. невозможность оргазма, поллюций, бесплодиеСухожильные рефлексыОтсутствие глубоких сухожильных рефлексов с корешков ниже уровня пораженияПотеря анального, бульбокавернозного рефлексов, возможен Ахиллов рефлексГиперактивный мочевой пузырь, сохранены бульбокавернозный, анальный и Ахиллов рефлексыПатологические рефлексыОтсутствуютОтсутствуютБабинского при поражениях выше L5БольРадикулярная боль в стопах и голенях, одно или двусторонняяНезначительная двусторонняяОбычно незначительная
При повреждениях тораколюмбального отдела позвоночника с целью диагностики переломов, определения нестабильности состояния поврежденного сегмента в первую очередь при оценке рентгенограмм обращалось внимание на:
По рентгенограммам в боковой проекции определяется:
* Размер (высота) диска;
* Протяженность (размер) суставной поверхности;
* Расстояние между остистыми отростками;
* Высота переднего, среднего и заднего отделов позвонка;
* Размер (протяженность) дуго-ножкового и тело-ножкового соединения;
* Оценить выраженность изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости;
* Степень деформации при ее наличии;
* Определение угола кифоза или сагиттального индекса позволяет оценить стабильность позвоночника.
* С помощью функциональных проб оценить прочность связочного аппарата.
Рентгенография в боковой проекции является лучшим методом для точного определения уровня повреждения позвоночника.
Ренгенография в косых проекциях дает возможность определить повреждения ножек позвонков, внутрисуставные переломы и повреждения фасетки позвонка.
По рентгенограммам, выполненных в передне-задней проекциях при повреждениях в тораколюмбального отдела позвоночника определяют:
* Диаметр тела травмированного позвонка, сравнить размеры тел прилежащих позвонков, их ;
* Высоту позвонков;
* Симметричность позвонков;
* Симметричность расположения или изменения контура ножек позвонков;
* Изменение межножкового