РОЗДІЛ 2
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ
ТА МЕТОДИКИ ЇХ ОБСТЕЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих
Обстежено 189 пацієнтів, із них хворих з ХСН - 125 осіб, 26 практично здорових осіб увійшли до контрольної групи та 38 пацієнтів з ІХС без ознак ХСН - до групи порівняння.
Критерії включення пацієнтів з ХСН у дослідження:
* наявність ХСН IIА-IIІ стадій за критеріями М.Д.Стражеска - В.Х.Василенка та Українського наукового товариства кардіологів (УНТК);
* клініко - функціональний стан хворих, що відповідає II-IV ФК СН відповідно до критеріїв УНТК та Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA) [155, 5];
* величина ФВ ЛШ 40 % та нижче за даними ехокардіографії (ЕхоКГ);
* збережений синусовий ритм.
Критерії невключення:
* ФВ ЛШ більше 40 %;
* постійна форма, або часті пароксизми фібриляції передсердь;
* підвищений рівень АТ: систолічний (АТс) > 140, діастолічний (АТд) > 90 мм. рт. ст.);
* синдром слабості синусового вузла, атріо-вентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня;
* клапанні вади серця;
* перенесений менше 6 місяців гострий інфаркт міокарда (ГІМ);
* нестабільна стенокардія;
* ревматизм;
* вторинна гіпертензія;
* наявність важкої печінкової і ниркової недостатності;
* наявність важкої патології легень в поєднанні з легеневою недостатністю (в тому числі з хронічним легеневим серцем);
* наявність онкологічних і інфекційних захворювань;
* наявність ендокринної патології (гіпо- або гіпертіреоз, цукровий діабет).
ХСН діагностували згідно Рекомендаціям з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (2001 р.) [5] на підставі клінічних ознак, що відображають ступінь гемодинамічних розладів: наявність і вираженість задишки, ортопное, задухи вночі, набрякового синдрому, мітральної регургітації, ритму галопу застійних явищ в легенях на підставі даних аускультації, перкуссії, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії органів грудної клітини, консультацій невропатолога, ендокринолога, офтальмолога.
Клінічний контингент при дослідженні ВСР у хворих з ХСН.
Перший фрагмент нашого дослідження (розділи 3, 4, 5) був присвячений висвітленню характеру змін добової ВСР при ХСН з СД ЛШ в порівнянні з здоровими особами та хворими на ІХС, не ускладнену ХСН. Також досліджувалися зміни показників ВСР в залежності від тяжкості, етіології СН та ступеню СД ЛШ, виявлялися особливості циркадної структури серцевого ритму при ХСН, а також взаємовідносини показників ВСР з клініко-гемодинамічними та лабораторними параметрами.
В цей фрагмент дослідження було включено 110 пацієнтів із ХСН та СД ЛШ віком від 16 до 74 р., середній вік - (50,0?1,3) р., які перебували на лікуванні у відділі серцевої недостатності Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України. Серед них було 29 жінок, інші - (81) чоловіки. Досліджувана група включала 54 пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією, 56 осіб з ішемічною хворобою серця, в тому числі - в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Давність виникнення ознак серцевої недостатності до року була у 61 хворого, більше року - у 49 пацієнтів і в середньому складала (18,7?2,1) місяців.
При поступленні до стаціонару всі хворі скаржилися на задишку при фізичному навантаженні, 82 (74,5%) хворих - на задишку у спокої, особливо у горизонтальному положенні тіла, ортопное. Набряковий синдром зустрічався у 66 (60%), гепатомегалія у 87 (79,1%) хворих. У 23 пацієнтів (21%) були виявлені клініко - інструментальні ознаки гідротораксу, у 45 (41%) - асциту. Майже третина обстежених (33 хворих) мала ознаки кардіальної кахексії (індекс маси тіла (ІМТ)<22, або зниження маси тіла на 7,5% за шість місяців) [5]. У п'яти пацієнтів (4,5%) при ЕхоКГ в порожнинах серця візуалізувалися тромби.
Друга А стадія ХСН мала місце у 30 пацієнтів (27,3%); II Б стадія - у 72 хворих (65,5%); ІІІ - встановлена у 8 пацієнтів (0,7%) (рис. 2.1).
Функціональний клас ХСН визначали згідно класифікації NYHA[5] та УНТК [155]:
* ФК І - звичайні фізичні навантаження не викликають задишки або серцебиття;
* ФК ІІ - помірне обмеження фізичного навантаження, коли задишка виникає при звичайних фізичних навантаженнях;
* ФК ІІІ - значне обмеження фізичних навантажень (задишка при незначних фізичних навантаженнях);
* ФК ІV - найменший рівень фізичного навантаження викликає задишку, і також у стані спокою.
Другий ФК спостерігався у 36 хворих (32,7%), III ФК - у 47 хворих (42,7%); IV ФК - у 27 хворих (24,5%), що наглядно представлено на діаграмі (рис. 2.2).
Серед 56 пацієнтів з ІХС 33 (30%) мали в анамнезі задокументований гострий інфаркт міокарду, синдром стенокардії виявлений у 26 (23,6%) хворих (у одного - ІІ ФК, у 17 - ІІІ ФК, у восьми - ІV ФК), гіпертонічну хворобу діагностовано у 48 (43,6%) осіб (ІІ стадії - 21, ІІІ - 27 хворих).
Як зазначалося, однією з умов включення у дослідження був збережений синусовий ритм, у 69 пацієнтів була задокументована екстрасистолія (шлуночкова і суправентрикулярна), семеро мали нечасті пароксизми фібриляції передсердь та 12 - пароксизми шлуночкової тахікардії в анамнезі. У восьми хворих зареєстрована атріо-вентрикулярна блокада І ступеня.
Дослідження пацієнтів проводилося після певного періоду лікування, спрямованого на компенсацію серцевої недостатності і максимально можливого нівелювання ознак затримки рідини в організмі, а також, корекції потенційно загрозливих порушень серцевого ритму до початку призначення бета-блокатора. На момент включення в дослідження схема медикаментозного лікування обов'язково включала фуросемід та іАПФ, який більшість хворих постійно отримувала протягом останніх 6 місяців. Середньотижнева доза фуросеміду склала (268,7?21,6) мг на тиждень. Спіронолактоном лікували 68 пацієнтів в середній дозі (36,4?2,6) мг/добу, індивідуальні дози коливалися від 12,5 до 100 мг/добу. Ізосорбід-динітрат отримували 53 особи, середня доза становила (20,1 ? 1,7) мг/добу, мінімальна та максимальна дози - 5 і 60 мг/добу відповідно. Ди