РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методи дослідження
Під проспективним спостереженням перебували 124 хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем Q (80 чоловіків і 44 жінки, середній вік яких склав 66,7 ± 10,5 року), для яких мали місце дані не менш ніж дворазового, виконаного в строки 7-10 днів і 10-12 місяців після ІМ, ехокардіографічного дослідження. Строки спостереження за хворими, які перенесли ІМ, склали від 10 до 43 місяців, у середньому, 21,6±12,4 міс.
В якості контрольної групи обстежено 30 практично здорових осіб.
Діагностика ІМ базувалася на стандартних критеріях, викладених у вітчизняних і міжнародних рекомендаціях [3, 28, 35, 50, 70, 72, 95]. При цьому наявність ІМ з патологічним зубцем Q констатували за появою патологічного Q на тлі знову виниклої елевації сегмента ST на 0,1 мВ щонайменше у двох сусідніх відведеннях у хворих, що мали також:
а) болі або дискомфорт у грудній клітці тривалістю більше 15 хвилин, які утримувалися в спокої, незважаючи на використання нітрогліцерину сублінгвально та/або носили незвичайний для цього пацієнта характер;
б) підвищення ферментативних маркерів кардіального ушкодження - МВ фракції креатинфосфокінази або тропоніну (T або I) до рівнів, в 2 рази переважаючі верхні границі норми.
Наявність і ступень артеріальної гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій Всесвітньої Організації Охорони здоров'я й Інтернаціональної Асоціації Гіпертензії, а також Української Асоціації Кардіологів [47, 92]; наявність і ступень серцевої недостатності - відповідно до класифікації, затвердженої Українським Товариством Кардіологів в 2006 році [46, 159].
У всіх випадках у хворих з ІМ оцінювали скарги, дані анамнезу (у тому числі про характер лікувальних заходів з приводу ІХС на етапі до початку ІМ), проводили стандартні загально-клінічні та біохімічні дослідження.
У всіх хворих у строки 7-10 днів і 10-12 місяців після ІМ (а в 37 хворих також і в більше пізній термін - через 20-26 місяців) проводили ехокардіографічні дослідження. Їх виконували за загальноприйнятою методикою на апаратах "Ultramark-9" фірми ATL (Advanced Technology Laboratories, Inc), США; "HDI 5000" - Philips, Німеччина та "ACUSON" - Siеmens, Німеччина з використанням датчиків із частотою 2,25 Мгц, обладнаних імпульсним, безперервним і кольоровим Допплером. У ході дослідження відповідно до стандартних рекомендації Американського Товариства з Ехокардіографії, оцінювали розміри та об'єми камер серця з індексацією на площу поверхні тіла та товщини стінок ЛШ. Оцінювали систолічну (за Simpson) і діастолічну (за показниками трансмітрального кровообігу) функції ЛШ. Вимірювання виконували в ході не менш ніж трьох кардіальних циклів, для наступного аналізу використовували середні значення отриманих ехокардіографічних показників. Порушення систолічної функції ЛШ констатували при рівнях його фракції вигнання (ФВ) менш 40% [1, 9, 65, 127].
Особливу увага звертали на оцінку динамічних змін структури та функції ЛШ у процесі спостереження за хворими. Дані динамічної оцінки параметрів структури та функції ЛШ інтерпретували з урахуванням наступних характеристик:
* розвитку значущої дилатації ЛШ;
* істотного зниження його систолічної функції;
* виразного порушення діастолічного наповнення.
Відповідно до думки P. Steg et al. (2006), розвитком значущої дилатації ЛШ у процесі спостереження вважали збільшення індексу кінцево-систолічного об'єму ЛШ на 10% і більше від вихідної величини цього показника; істотне зниження систолічної функції ЛШ констатували при зменшенні рівнів ФВ ЛШ на 5% і більше від її вихідного значення; виразне порушення діастолічного наповнення ЛШ встановлювали при зниженні відношення Е/А трансмітрального кровообігу на 10% і більше від його вихідного рівня [83].
В 65 хворих у строки від 3 до 14 дня ІМ проводилося визначення сироваткових рівнів норадреналіну (радіоімунологічна тест-система фірми IBL - Immuno Biological Laboratories, Німеччина) і альдостерону (імуноферментна тест-система Diagnostics Biochem Canada Inc, Канада). Вміст перерахованих гормонів визначено також у сироватці 30 здорових осіб.
Нами проведене проспективне динамічне спостереження (тривалістю від 10 до 43 місяців, у середньому, 21,6±12,4 місяців) за хворими, які перенесли ІМ, у ході цілеспрямованого лікування різними групами медикаментозних засобів. Як стандартні підходи до лікування постінфарктних хворих, відповідно до міжнародних рекомендацій, використовували: антитромботичні препарати - аспірин, тієнопиридинові похідні (тіклопидин, клопідогрель); нефракціоновані гепарини, низькомолекулярні гепарини (еноксапарин); ?-АБ (карведілол, метопролола тартрат і метопролола сукцинат, бісопролол, небіволол); інгібітори АПФ (гідрофільний - лізіноприл та ліпофільні - раміприл, періндоприл, фозіноприл); статини (симвастатин, аторвастатин); антагоністи альдостерону (спіронолактон, еплеренон). Підбор дозувань ?-АБ, інгібіторів АПФ здійснювався методом титрування. При необхідності також призначалися нітрати та диуретики [26, 27, 70, 72, 93, 94, 104, 109].
При статистичній обробці залежно від характеру розподілу даних використовували параметричні або непараметричні методи [16, 36]. Безперервні дані при нормальному розподілі надані як середнє (М) ± стандартне відхилення (SD); категоріальні дані представлені у вигляді відсотків (%). Для виявлення розходжень безпосередньої ефективності різних лікувальних підходів використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів ризику (OR - odds ratio) і довірчих інтервалів (CI - confidence intervals). Рівні р < 0,05 вважали значущими.
2.2. Характеристика хворих
Серед обстежених нами 124 хворих, які перенесли ІМ з патологічним зубцем, було 80 чоловіків і 44 жінки у віці від 37 до 89 років, середній вік їх склав 66,7 ± 10,5 року.
У таблиці 2.1 представлено загальну клініко-ла