ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время в Украине имеются центры чрезмерного сосредоточения промышленности, такие как Донбасс, Приднепровье [114]. При численности всего населения Донецкой области в 2000 г. 4922500 человек сельское населения составляет только 17,8% [115]. Город Макеевка Донецкой области является типичным представителем таких промышленных центров.
Схема оказания специализированной нейрохирургической помощи населению г. Макеевки, в целом, достаточно типична для современной системы здравоохранения Украины. Население г. Макеевки, составлявшее в 1985 году 501400 человек, снизилось в 2005 году до 413400 жителей. Число работающих за этот период снизилось с 219176 до 162120 человек, шахтеров - с 60818 до 43689 человек. До 1999 года город имел нейрохирургическое отделение на 60 коек, которое в 1999 году было сокращено до 40 коек. Территориально отделение расположено в городской больнице №1. За 5 лет (1994-1998г.г) количество госпитализированных в нейрохирургическое отделение г. Макеевки увеличилось на 18,2%, при снижении средних сроков пребывания на койке на 1,79 дня [114]. С целью своевременного обследования нейрохирургических больных, в 1996 году открыт кабинет компьютерной томографии головы, работающий в утреннее и дневное время. За семь лет (1993-1999г.г.) количество удалений внутричерепных гематом возросло с 36 до 47 в год. Количество наложений фрезевых отверстий за этот период сократилось с 26 до 7 в год [115].
Исследование проведено на клиническом материале нейрохирургического и реанимационного отделений городской больницы №1 г. Макеевки, травматологического пункта при городской больнице №1 г. Макеевки, нейрохирургического отделения областной травматологической больницы г. Донецка, Донецкой областной МСЭК и МСЭК №1 и №2 г. Макеевки, бюро судебно-медицинской экспертизы г. Макеевки.
В исследование включены пострадавшие с травмой головы за период 1985 - 2005гг., которые обращались в травмпункт ГБ №1, госпитализированные в нейрохирургическое или реанимационное отделения ГБ №1 г. Макеевки. По материалам бюро СМЭ отслежены пострадавшие, погибшие от черепно-мозговой травмы за этот период времени на месте происшествия, по дороге в лечебное учреждение или в непрофильных отделениях больниц г. Макеевки. Всего проанализировано 14969 наблюдений пострадавших с травмами головы (табл.2.1).
Таблица 2.1
Медицинские учреждения и количество медицинских документов, вошедших в экспертную выборку.
Медицинское учреждениеКоличество историй болезни, протоколов судебно-мед. вскрытий,
записей в журнале регистрации пострадавших по травмпунктуТравматологический пункт при ГБ №1 г.Макеевки8677Нейрохирургическое отделение ГБ №1 г.Макеевки5753Отделение реанимации ГБ №1 г.Макеевки104Бюро судебно-медицинской экспертизы г.Макеевки435Всего14969
Подавляющее большинство пострадавших с травмой головы проходило через травматологический пункт при ГБ №1, работающий круглосуточно. Нуждающиеся в госпитализации направлялись в нейрохирургическое отделение. Те, кто не нуждались в госпитализации, или отказавшиеся от неё, после оказания помощи направлялись на лечение по месту жительства. В течение 1994 года в неврологических отделениях г. Макеевки пролечено 220 больных с острой черепно-мозговой травмой со средними сроками 13,8 дня [115]. Таким образом, исследованием было охвачено максимально возможное количество пострадавших с травмой головы в условиях популяции г. Макеевки за период 1985-2005гг.
Производственная шахтная травма обладает рядом особенностей. Для их анализа была произведена дополнительная выборка пострадавших (52 наблюдения) по материалам нейрохирургического отделения Донецкой областной травматологической больницы. Всего в исследование было включено 229 пострадавших с производственной (шахтной) травмой головы за период 1999 - 2005гг., у которых удалось проследить исходы травмы.
По механизму травмы пострадавшие были разделены на две группы:
1. Травма, полученная по механизму ускорения-замедления (163 пострадавших);
2. Травма, полученная по механизму кратковременного (импульсного) сдавления головы (66 пострадавших).
При травмах по механизму ускорения-замедления повреждение аксонов является результатом резкого внезапного углового вращения головы и развивается вследствие воздействия инерционных сил, а не контакта с травмирующим агентом [33].
Если голова фиксирована (сдавление головы между вагонетками, обрушение породы на голову человека, работающего в положении лежа или вертикальный удар в теменную область стоящего прямо человека) происходит сдавление головы между механизмами, травмирующим агентом и грунтом, травмирующим агентом и шейным отделом позвоночника. Во всех этих случаях практически отсутствует элемент ускорения-замедления в механизме повреждения головного мозга. Более того, при ударе по голове в защитной каске энергия концентрированного удара распределяется на голову через оснастку каски, т.е. в данном случае имеет место рассредоточенный удар. В экспериментах на биоманекене было установлено, что костные повреждения головы, не защищенной каской, при концентрированном ударе возникали в местах приложения удара. Костные повреждения головы в каске, обеспечивающей рассредоточенный удар, возникали уже на основании черепа в пределах передних черепных ямок [15]. С учетом сложностей диагностики переломов основания черепа [31,69], представляет интерес исследование особенностей шахтной травмы именно в таком аспекте.
В исследование вошли 41 пострадавший (30 в первой группе, 11 - во второй) с травмой, классифицируемой в остром периоде как травма мягких тканей головы, получавших лечение в условиях стационара. Причиной включения в исследование этой группы пострадавших явилось развитие у 3 травмированных по механизму сдавления головы отдаленных последствий, приведших к стойкому снижению трудоспособности.
144 пострадавших (106 в первой группе, 38 - во второй) перенесли так называемую легкую черепно-мозгову