РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Методи дослідження
Під проспективним спостереженням перебували 102 хворих на ГКМП, строки спостереження за ними склали від 2 до 5 років, у середньому 38,8 ± 9,9 місяців.
Контрольні групи склали 60 хворих на гіпертонічну хворобу, які мали однаковий середній індекс маси міокарду ЛШ порівняно з хворими на ГКМП, та 45 практично здорових осіб.
У всіх пацієнтів оцінювали клінічні прояви. Особливу увагу приділяли виявленню синкопальних і пресинкопальних станів, наявності болі у грудній клітці, задишки при навантаженні та у спокої, запаморочень, серцебиттів і перебоїв у роботі серця.
Наявність ГКМП, відповідно до рекомендацій American College of Cardiology / European Society of Cardiology, встановлювали при рівнях товщини міокарда ЛШ ? 15 мм, при відсутності таких факторів, які сприяють розвитку гіпертрофії ЛШ - артеріальна гіпертензія, клапанний, підклапанний мембранозний, надклапанний стеноз устя аорти, інші вроджені та набуті вади серця (коарктація аорти, дефект МШП), атлетичні заняття спортом ("серце спортсмена") [124].
Наявність і ступень СН визначали відповідно до класифікації, затвердженої Українським Товариством Кардіологів в 2002 році з відокремленням клінічної стадії СН і її функціонального класу. Наявність і ступень гіпертрофії міокарда ЛШ, обструкції ВТЛШ установлювали відповідно до рекомендацій American Society of Echocardiography 2003 р. [17].
Всім обстеженим виконувалися трансторакальні ехокардіографічні та допплерографічні дослідження на апараті "ACUSON" (фірми Siеmens, Німеччина). Використовували датчик із частотою 2,5-3,0 MГц, обладнаний імпульсним, безперервним, кольоровим і тканинним допплером.
Відповідно до стандартних рекомендацій, дослідження проводилося після 15 хвилинного відпочинку, при спокійному подиху, у положенні хворого лежачи на лівому боці з лівої та правої парастернальних позицій, за довгою і короткою віссю, з верхівкової позиції, а також із субкостального доступу [136]. З метою стабілізації гемодинамічного стану хворим перед дослідженням рекомендували дотримуватися звичного розпорядку і уникати надмірних фізичних навантажень. Ехокардіографічні виміри виконувалися протягом трьох кардіальних циклів. Для наступного аналізу обчислювалися середні значення відповідних показників.
Оцінку розмірів лівого передсердя, кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного розмірів (КДР і КСР відповідно) ЛШ проводили на підставі рекомендацій American Society of Echocardiography, для визначення розміру лівого передсердя вимірювали його максимальний розмір у діастолу. КДР і КСР ЛШ оцінювали без урахування товщини ендокарда [76]. Товщина задньої стінки (ТЗС) ЛШ і товщина МШП вимірялися із включенням товщини ендокарда. Вимір розмірів правого шлуночка виконувався відповідно до загальноприйнятих рекомендацій [76].
За допомогою формули L.E.Teicholtz et al. обчислювали кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єми (КДО і КСО відповідно) ЛШ. Визначалися також ударний об'єм і серцевий викид та їхні індексовані показники на одиницю площі поверхні тіла - ударний і серцевий індекси [33].
Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) обчислювали з використанням "кубічної" регресійної формули R.B.Devereux et al. [33]:
ММЛШ=0,80х1,04[(ТМШПд+КДР ЛШ+ТЗС ЛШд)3-(КДР ЛШ)3]+0,6 (2.1)
де ТМШПд - товщина МШП наприкінці діастоли;
ТЗС ЛШд - ТЗС ЛШ наприкінці діастоли.
Отримані значення ММЛШ індексували на площу поверхні тіла, а також на ріст хворого в ступені 2,7.
При ехокардіографічному дослідженні особливу увагу звертали на оцінку ступеня гіпертрофії міокарда ЛШ, її поширеності, симетричності та рівномірності, геометричних особливостей, ступеня ехокардіографічної щільності; визначали наявність і ступень обструкції ВТЛШ.
Ґрунтуючись на рекомендаціях D. Levy et al. виділяли помірний ступінь гіпертрофії - при значеннях ММЛШ, індексованої на площу поверхні тіла, 131-140 г/м2 і більше в чоловіків і 101-110 г/м2 і більше в жінок і/або при товщині стінки ЛШ <17 мм та її виражений ступінь - при більшому значенні індексу ММЛШ і/ або більш стовщеному міокарді ЛШ [124].
Відповідно до рекомендацій J. Huting, гіпертрофію ЛШ уважали концентричною при значеннях КДР ЛШ 3,1 cм/м2 і менше і при відносній товщині стінок ЛШ (що визначалася, як відношення суми ТЗС ЛШ і товщини МШП до КДР ЛШ) 0,45 і більше; гіпертрофію вважали ексцентричної при рівнях КДР ЛШ більше 3,1 см/м2 і при відносній товщині стінок ЛШ менше 0,45 [76].
Симетричний характер гіпертрофії ЛШ установлювали при рівнях співвідношення максимальних товщини МШП і ТЗС ЛШ не більше 1,5; при вищих значеннях цього показника гіпертрофію визначали як асиметричну [124].
При аналізі гіпертрофії ЛШ звертали також увагу на її поширеність: у випадку, якщо максимальні товщини базального, серединного й апікального сегментів МШП розрізнялися на величину не більш ніж двох стандартних відхилень, говорили про поширеність гіпертрофії по всієї МШП; при більших розходженнях у товщині між сегментами виділяли гіпертрофію переважно в базальному і серединному сегментах, або переважно в апікальних сегментах [124].
Оцінювали також ехокардіографічну щільність гіпертрофованого міокарда, при цьому звертали увагу на виявлення гіперехогених ділянок (їхню ультразвукову щільність співвідносили з ехощільністю перикарда) [33].
Особливу увага звертали на визначення наявності й ступеня обструкції ВТЛШ. Для цього із чотирьохкамерної позиції апікального доступу оцінювали максимальну швидкість потоку у ВТЛШ за допомогою безперервно-хвильової допплерографії під контролем кольорового допплерівського картування; для виявлення обструкції в середній частині ЛШ використовували імпульсно-хвильовий допплер у режимі HPRI (висока частота повторення імпульсів). Градієнт тиску розраховували відповідно до рівняння Бернуллі [76].
У всіх хворих оцінку градієнта тиску у ВТЛШ проводили в спокої, а в 28 хворих з рівнями град