ГЛАВА 2
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ФОРМИРОВАНИЮ ЛИКВОРНОГО СВИЩА
При нетравматической назальной ликворее образование и анатомическая локализация ликворного свища различная. Существует три основных пути развития назальной ликвореи:
1. По ходу обонятельных нитей, вследствие атрофических и воспалительных нарушений в слизистой оболочке носа, повышении внутричерепного давления.
2. Вследствие базальных мозговых грыж решетчатой кости.
3. Вследствие базальных мозговых грыж клиновидной пазухи.
Подробного описания прохождения обонятельных нитей в решетчатом лабиринте, отношения к твердой мозговой оболочке и слизистой оболочке носа мы в литературе не встретили. Для уточнения предпосылок к образованию ликворного свища мы рассмотрели особенности этой области.
Нами изучено 8 блок-препаратов размерами изготовленных из решетчатой кости с близлежащими тканями взятых у трупов 4-х женщин, 4-х мужчин. Единственными черепными нервами, имеющими близкое соотношение с внешней средой, является первая пара черепных нервов. Посредством обонятельных нитей интимно соединяется со слизистой оболочкой верхней носовой раковины (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Прохождение обонятельных нитей от слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (окраска гематоксилин - эозином. х 100): обонятельная луковица (1), продырявленная пластинка (2), твердая мозговая оболочка (3), обонятельные нити (4).
Обонятельные нервы, представляют собой нервы специальной чувствительности. Они начинаются от обонятельных рецепторов в слизистой оболочке обонятельной области полости носа в количестве 20-25 тонких нервных нитей, состоящих из безмякотных волокон. Тела рецепторных клеток также залегают в слизистой оболочке. Не образуя общего ствола, нити проникают через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа, где вступают в обонятельную луковицу (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Общий вид прохождения обонятельных нитей через продырявленную пластинку к слизистой оболочке носа: обонятельные нити (1) (М.Р. Сапин, 2001).
Обонятельная луковица представляет собой совокупность митральных клеток. Дендриты этих клеток вступают в контакт с волокнами обонятельных нитей. Аксоны следуют в центральном направлении и образуют обонятельный путь, который проходит в одноименной борозде, нижней поверхности лобной доли головного мозга. В начальном своем отделе имеет в поперечном сечении треугольную форму, затем постепенно уплощается и переходит в треугольное расширение - обонятельный треугольник, который состоит из нервных клеток, на которых заканчивается часть волокон обонятельного пути. В обонятельном треугольнике обонятельный путь разделяется на латеральную, промежуточную и медиальную полоски, волокна которых достигают коркового конца обонятельного анализатора - крючка, около морского конька. Латеральная обонятельная полоска наиболее мощная из всех трех. Она продолжает свой путь кзади и кнаружи и оканчивается в коре крючка, посылая часть волокон к миндалевидному телу. Промежуточная обонятельная полоска заканчивается частью своих волокон на нервных клетках переднего продырявленного вещества одноименной стороны. Другая часть волокон переходит по передней спайке на противоположную сторону, где также заканчивается в переднем продырявленном веществе. Аксоны клеток продырявленного вещества направляются через прозрачную перегородку в свод, а затем достигают крючка. Медиальная полоска направляется на медиальную поверхность полушария, под клюв мозолистого тела. Отсюда часть волокон следует в прозрачную перегородку, а затем достигает крючка, другая часть идет в составе продольной медиальной полоски, а затем по связочковой и зубчатой извилинам, достигает крючка [147].
Учитывая проведенные нами морфологические исследования, путь обонятельных нитей от рецепторов к обонятельной луковице имеет ряд особенностей. Интракраниально обонятельные нити в количестве 20-25 начинают свой ход в углублении передней черепной ямки - продырявленной пластинки, которую образует верхняя стенка решетчатой кости (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Каналы обонятельных нитей в продырявленной пластинке: продырявленная пластинка (1), петушиный гребень (2), спинка турецкого седла (3), передние клиновидные отростки (4).
С возрастом количество отверстий уменьшается, но увеличиваются их диаметр. Средний диаметр отверстий в продырявленной пластинке у мужчин составлял 1,5±0,6 мм, у женщин - 1,4±0,4 мм. Форма отверстий зависела от типа головы, причем у долихоцефалов отверстия преимущественно имели овальную форму с длинным диаметром в сагиттальной плоскости, а у мезо- и брахиоцефалов форма отверстий была близка к округлой. Конституциональные, половые и возрастные особенности lamina cribrosa на основании исследования 64 черепов человека представлены в таблицах 2.1, 2.2, 2.3.
Таблица 2.1
Длина продырявленной пластинки в зависимости от формы мозгового отдела головы
Мужчины (n = 29)Женщины (n = 35)19-4445-5960-7419-4445-5960-74Долихоцефалы 30,1±628,5±425,4±226,2±524,2±423,1±3Брахиоцефалы 23,7±422,4±320,3±120,8±318,5±217,7±3Мезоцефалы27,3±6 25,3±3 24,6±4 22,3±6 20,2±6 19,2±4 Примечание. Различия достоверны во всех возрастных группах (P<0,05).
Таблица 2.2
Ширина продырявленной пластинки в зависимости от формы мозгового отдела головы
Мужчины (n = 29)Женщины (n = 35)19-4445-5960-7419-4445-5960-74Долихоцефалы 11,3±310,3±29,5±310,3±69,2±38,2±2Брахиоцефалы 15,7±414,7±213,5±214,5±413,5±212,4±2Мезоцефалы13,4±3 12,3±2 11,4±1 12,4±7 11,4±5 10,4±3 Примечание. Различия достоверны во всех возрастных группах (P<0,05).
Таблица 2.3
Количество отверстий в продырявленной пластинке в зависимости от формы мозгового отдела головы
Мужчины (n = 29)Женщины (n = 35)Справа Слева Справа Слева Долихоцефалы 14±313±214±214±2Брахиоцеф