РОЗДІЛ 2
Методика дослідження і загальна характеристика
клінічних спостережень
2.1 Методи дослідження
При обстеженні хворих поряд з загальноклінічними методами дослідження –
опитуванням, оглядом, антропометрією, гематологічними аналізами, аускультацією,
електро- та фонокардіографією, рентгенографією, пульсоксиметрією,
застосовувались найбільш інформативні методи – ехокардіографія та катетеризація
порожнин серця і ангіокардіографія.
Електрокардіограму та фонокардіограма записували на 8-канальних апаратах
“Mingograf 81” та “Mingograf 82”. При аналізі ЕКГ враховували частота серцевих
скорочень, характер ритму серця, величину РaQRS, стан внутрішньошлуночкової
провідності, виразність гіпертрофії правого шлуночка. Запис фонокардіограми
проводився зі швидкістю 100 мм/сек і чутливістю 1/2 на низько- та
високочастотних регістрах. Запис шумів серця відбувався в п’яти стандартних
точках (на верхівці, в ІІ та ІY міжребір’ї зліва і справа від грудини).
Амплітуду тонів і шумів вважали малою при відхиленні найбільшої осциляції від
нульової лінії менше 10 мм, середньою – на 10-12 мм та великою – на 20-25 і
більше.
При обстеженні хворих застосовували багатоосьову рентгеноскопію та
рентгенографію на апаратах “РУМ-5“ та “TUR-700”. Визначали загальні розміри
серця, величину та пульсацію різних його відділів, наявність постстенотичного
розширення легеневої артерії. Ступінь збільшення розмірів шлуночків, передсердь
та головного стовбура легеневої артерії відзначали за трибальною системою (від
+ до +++). Розраховували також кардіоторакальний індекс (КТІ), що представляє
собою відсоткове відношення величини поперечника серця до величини внутрішнього
поперечника грудної клітини, вимірюваного в найширшому місці. Виділялися три
ступеня збільшення кардіоторакального індексу:
І ст. – незначне збільшення – від 0,50 до 0,55;
ІІ ст. – помірне збільшення – від 0,56 до 0,60;
ІІІ ст. – значне збільшення – понад 0,60.
Під час ультразвукового дослідження хворих виконували одно- і двомірну
ехокардіографію (ЕхоКГ), включаючи імпульсну і безупинну допплерехокардіографію
(ДЕхоКГ) та кольорове допплерівске картування (КДК). Дослідження виконували за
стандартною методикою на апаратах SSH - 60A і SSA - 380A фірми “Toshiba”. При
одномірному дослідженні визначали об’єми лівого шлуночка за формулою Teichholz,
його скоротливість – фракцію викиду, показник гіпертрофії - товщину
міжшлуночкової перегородки, а також відношення діастолічних діаметрів лівого і
правого шлуночків КДРПШ / КДРЛШ. Об’єми лівого шлуночка відносились на одиницю
поверхні тіла і подавались у вигляді індексів: кінцево-діастолічного (КДІ,
мл/м2), кінцево-систолічного (КСІ, мл/м2), ударного (УІ, мл/м2) і хвилинного
(СІ, л/хв/м2). При двомірному дослідженні з індивідуальним добором
ультразвукових перетинів вивчали морфологію вихідного відділу правого шлуночка,
клапана легеневої артерії, анатомію її стовбура і гілок. Скоротливу
спроможність правого шлуночка оцінювали візуально за градаціями: добра,
задовільна, знижена.
Допплерехокардіографію потоку у вихідному відділі правого шлуночка проводили в
безупинному режимі з парастернальної позиції по короткій осі на рівні основи
серця [56]. Градієнт систолічного тиску на клапані легеневої артерії
розраховували за модифікованим рівнянням Бернуллі:
ГСТ = 4V2, (2.1)
де V - максимальна швидкість потоку.
Наявність тристулкової недостатності та її ступінь визначали при імпульсній
ДЕхоКГ і КДК за поширеністю зворотного току в порожнині правого передсердя. При
безупинній ДЕхоКГ по спектру супутньої тристулкової недостатності вимірювали за
максимальною швидкістю потоку через тристулковий клапан піковий систолічний
тиск в правому шлуночку серця за формулою:
РПЖ = ГСТПШ-ПП + 14 мм рт. ст., (2.2)
де ГСТПШ-ПП - градіент систолічного тиску між правим шлуночком і правим
передсердям, розрахований по допплерівському спектру тристулкової
недостатності, а 14 мм рт. ст. – правопередсердний тиск [237].
Безупинну ДЕхоКГ проводили з п’ятикамерної субксифоідальної та парастернальної
позицій і вважали заключною при одержанні спектра з максимальною швидкістю. У
ряді випадків локація була значно ускладнена через “серцевий горб”. Крім того,
визначення трансклапанного потоку крові при “крапковому” отворі в клапані також
було пов’язане з певними труднощами. Більш інформативною була парастернальна
позиція по короткій осі, із котрої якісний спектр був отриманий у більшості
хворих. Кольорове допплерівське картування дозволило візуалізувати
трансклапанний турбулентний потік, уточнити рівень обструкції і приблизно дати
кількісну оцінку ступеню обструкції за шириною потоку. При цьому також було
можливо оптимально сполучити мітку ”контрольного об’єму” безупинної ДЕхоКГ під
контролем “мозаїчного” трансклапанного потоку, що істотно підвищило якість
розрахунків градієнту систолічного тиску.
Катетеризацію серця та ангіокардіографія виконували з використанням комплексів
рентгенівської електронно-оптичної апаратури фірми “Simens” – “Tridoros 5S”,
“Pandoros-Optimatic”, “Angioscop”. Запис кривих тиску в порожнинах серця та
судинах проводили за допомогою тензометричних датчиків тиску на апаратах
“Mingograf 81” і “Mingograf 82”. Визначення газового складу крові здійснювалося
кюветним оксиметром фірми “Elema”, а дослідження поглинання кисню – спірографом
СН-2М. Зондування порожнин серця та судин проводилось за стандартною методикою
доступом через стегнові вени та артерії. Для цього використовували
рентгеноконтрастні спеціально змодельовані діагностичні катетери різних
діаметрів (F 4-8) та гнучкі металеві провідники. Під час катетеризації
- Київ+380960830922