ГЛАВА 2
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
2.1. Характеристика больных
Наши исследования проведены на 300 больных с дискогенными поясничными радикулопатиями (рис.2.1). Возраст больных был не менее 22 и не превышал 55 лет. Это возраст наиболее подвержен дегенеративно-дистрофическому поражению позвоночника, при этом хрящи и связочный аппарат позвоночника еще не утратили эластичность. Мужчин было 167, женщин - 133. Все больные были с одноуровневым поражением поясничного межпозвонкового диска. Наши данные практически полностью совпадают с данными других авторов [5, 44, 61, 66]. У всех больных имелись рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофического процесса. Длительность анамнеза была в пределах от 2-х недель до 18 месяцев (Рис.2.2)
Рис.2.1. Распределение больных по уровню поражения.
Разделение на указанные группы обусловлено тем, что они соответствуют определенным фазам развития заболевания. До трех недель - острая фаза, когда у больного развививается острый болевой синдром в виде люмбаго либо люмбалгии с радикулалгией или без нее. Большинство больных хорошо поддаются обычной консервативной терапии и, как правило, по истечению трех недель клинически выздоравливают и приступают к работе. Хирургическому лечению в этот период подлежат лишь больные с остро развившейся клиникой миелопатии или каудопатии, а так же больные с выраженной клиникой люмборадикулалгии, у которых по данным МРТ, КТ или миелографии выявлена дисковая грыжа, перекрывающая позвоночный канал более, чем на 2/3 его просвета. Рис. 2.2. Распределение больных по длительности анамнеза
Период от 3-х недель до 3-х месяцев рассматривался нами как подострый, поскольку в это время острота боли снижается, она приобретает тупой миалгический характер, не зависящий от положения тела больного, времени суток. Сохраняется мышечнотонический синдром, синдром нарушения статокинетической функции позвоночника, вегетативный синдром. Такие больные должны лечиться в неврологическом стационаре и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии направляются к нейрохирургу. Исключение составляют больные с остро развившейся на фоне существовавшего болевого синдрома клиникой миелополирадикулопатии. У них операция должна выполняться по ургентным показаниям. Однако следует отметить, что в реальной жизни этот принцип не всегда выполним. Как видно, в эти сроки поступила треть всех оперированных больных. Основным показанием к операции у них было отсутствие эффекта от консервативной терапии.
С 3-х месяцев согласно международной "Классификации хронической боли" (1994) боль приобретает характер хронической боли, как бы оторванной от патологического морфологического субстрата, сопровождающейся разнообразными висцеро-моторными, эмоционально-аффективными проявлениями и психическими переживаниями, превращающими больного в инвалида, неспособного вернуться к активной работе и жизнедеятельности. В этот период больные обычно легко соглашаются на операцию, но период выздоровления у них протекает несколько иначе, чем у больных, оперированных в более ранние сроки. К сожалению именно такие больные составили большинство в нашем исследовании.
Период от 3-х до 6-ти месяцев выделен нами в связи с тем, что в эти сроки боль хотя и приобретает характер хронической, но вокруг грыжевого выпячивания еще не успевает развиться грубый рубцово-спаечный процесс, что сохраняет хорошие шансы для оперативного лечения. В более поздние сроки по данным многих авторов ?47, 48? перифокальный процесс значительно затрудняет выполнение самой операции и ухудшает прогноз в целом.
Исходный статус больных, а так же его изменения в процессе наблюдения мы оценивали по нескольким параметрам. Выраженность болевого синдрома определяли по визуальной аналоговой шкале боли, по вербальной оценочной шкале и по процентной шкале ?4, 22?.
Визуальная аналоговая шкала представляет собой отрезок прямой линии длиной 100 мм, начальная точка которой соответствует отсутствию боли, а конечная - невыносимым болевым ощущениям. Пациенту предлагалось самостоятельно отметить на предоставленном отрезке место, соответствующее интенсивности его болевых ощущений. Количество миллиметров от начальной точки соответствует количеству баллов. Достоинством данного теста является его наглядность и простота, а недостатком - то, что выполнение его требует наличия у больного достаточно развитого наглядно-образного мышления.
Вербальная оценочная шкала содержит слова, описывающие интенсивность боли: боль отсутствует, боль слабая, умеренная, сильная, сильнейшая. Оценкой силы боли служит порядковый номер выбранного определения. Недостатком этого метода является его низкая чувствительность из-за малого числа определений боли.
Для оценки изменений интенсивности боли в процессе лечения наиболее приемлема процентная шкала боли. Больного просили обозначить интенсивность его начальной боли за 100% и при дальнейших контрольных обследованиях просили указать, на сколько процентов боль уменьшилась.
Вместе с тем восприятие боли зависит от многих факторов: конституциональных и личностных особенностей пациента, психо-эмоционального напряжения, установки пациента и др. Поэтому более правильно оценивать боль и двигательные нарушения в целом, определяя функциональные возможности больного в повседневной жизни. Наиболее признанным в этом отношении является Освестровский опросник ?131? - Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Опросник включает десять секций, описывающих различные сферы жизнедеятельности больного. В каждой секции приведены по шесть описаний возможного состояния больного, из них каждое первое оценивается в 0 баллов, а каждое шестое - в 5 баллов. Конечная оценка производится путем деления суммы полученных баллов по всем секциям на 50 (то есть на максимально возможную сумму баллов) и умножения полученного результата на 100%. Согласно данному опроснику совершенно здоровые люди пол