ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных
В соответствии с задачами исследования с января 2002 по январь 2004 года под наблюдением находилось 124 больных ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка, І - ІV ФК (NYHA) [53, 66]. У всех больных ХСН была обусловлена ишемической болезнью сердца. Средний возраст пациентов составил 64,3 5,1 года, 83 мужчин и 41 женщины. В первую группу вошли с ХСН І ФК 32 пациента (25,8%) (21 мужчина и 11 женщин, средний возраст 69,1 4,5 лет). Вторая группа с ХСН ІІ ФК была сформирована из 31 больного (25,0%) (20 мужчин и 11 женщин, средний возраст 65,4 ? 3,9 лет). Третья группа с ХСН ІІІ ФК представлена 31 больным (25,0%) (22 мужчины и 9 женщин, средний возраст 63,4 2,8 года). Четвертую группу с ХСН ІV ФК составили 30 больных (24,2%) (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 59,4 5,8 лет). Контролем служили результаты исследования 31 практически здорового пациента, сопоставимых по возрасту и полу, без клинико-инструментальных признаков ХСН. Стратификацию ХСН проводили согласно критериеям, рекомендованным Украинской ассоциацией кардиологов [53] и в соответствии с Указом МОЗ Украины № 54 от 12.02.2002 г.
Клинико-инструментальное обследование и лечение проводилось на базе Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины.
Больных включали в исследование после получения согласия на проведение диагностических и лечебных манипуляций, предусмотренных протоколом. Критериями включения служили:
1) верифицированный диагноз ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ < 40%);
2) стабильное состояние больных на фоне лечения с применением ИАПФ в течение 4-х недель и диуретика (? 40 мг фуросемида) по крайней мере, на протяжении 2 недель.
Дигоксин и спиронолактон назначали в зависимости от ФК ХСН, нитраты - от функционального класса стабильной стенокардии напряжения, антагонисты ангиотензин II рецепторов - при непереносимости ИАПФ [66].
В исследовании не участвовали пациенты с: 1) фибрилляцией/трепетанием предсердий; 2) недавней сменой лечения, определяемая как введение нового класса препаратов для лечения ХСН; 2) необходимостью во внутривенной инотропной терапии, лечение амиодароном (> 200 мг/день) или антиаритмическими препаратами І класса, либо назначение карведилола или бисопролола в пределах 30 дней; 3) нестабильной стенокардией; 4) ИМ или коронарной реваскуляризацией либо инсультом в пределах предыдущих 6 мес.; 5) неконтролированной гипертензией (систолическое АД > 179 мм рт. ст. или диастолическое АД > 105 мм рт. ст.); 6) гемодинамически значимым клапанным поражением; 7) симптомной желудочковой аритмией; 8) беременностью; 9) активными воспалительными заболеваниями; 10) другими серьезными патологиями (опухоль, туберкулез), которые могли осложнить лечение или снизить ожидаемую продолжительность жизни; 11) противопоказаниями к применению ?-АБ, а именно: ЧСС в покое < 60 мин-1, синдром слабости синусового узла, бифасцикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада 2-й или 3-й степени (за исключением имплантированного искусственного водителя ритма), уровень систолического уровня АД в положении сидя < 85 мм рт. ст., хроническими обструктивными заболеваниями легких, заболеваниями периферических артерий с симптомами в состоянии покоя; 12) нестабильным инсулин-зависимым сахарным диабетом.
Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального и дополнительных методов исследования (ЭКГ; рентгенологическое исследование органов грудной клетки с выявлением признаков застоя в легких, гидроторакса; ультразвуковое исследование сердца). Определяли толерантность к физической нагрузке, используя тест с 6 минутной ходьбой [66].
При изучении этиологии ХСН, было установлено, что дисфункция ЛЖ была следствием патологического ремоделирования миокарда в результате перенесенного острого ИМ с зубцом Q (89 больных (71,8%) с некрозом передней стенки ЛЖ у 35(28,2%) - инфаркт задней стенки). У 86 пациентов (69,4%) имела место мягкая и умеренная форма АГ. 12 больных (9,7%) страдали легкой формой сахарного диабета ІІ типа (компенсация заболевания достигалась диетотерапией). Основные данные о больных сравниваемых групп на момент включения в исследование представлены в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Клиническая характеристика групп больных на момент включения в исследование в зависимости от ФК ХСН
ПоказательГруппа p
(1:2:3:4)І (n=32)ІІ (n=31)ІІІ (n=31)ІV (n=30)1234Возраст69,1 4,565,4 ? 3,963,4 2,859,4 5,8> 0,05Пол: - мужчины21 (65,6%)20 (64,5%)22 (71,0%)20 (66,7%)> 0,05- женщины11 (34,4%)11 (35,4%)9 (29,0%)10 (33,3%)> 0,05Артериальная гипертензия25 (78,1%)23 (74,2%)20 (64,5%)18 (60,0%)> 0,05Сахарный диабет2 (6,3%)3 (9,7%)3 (9,7%)4 (13,3%)> 0,05
Статистический анализ не выявил достоверных отличий групп по возрасту, полу, этиологическому фактору развития ХСН, наличию АГ и сахарного диабета.
При анализе жалоб, предъявляемых пациентами на момент включения в исследование, было установлено, что одышку при физической нагрузке различной интенсивности диагностировали у всех больных. Ортопное отмечали 30 пациентов (24,2%). Сухой кашель сопровождал одышку у 75 больных (60,5%). Эпизоды сердечной астмы ("пароксизмальная ночная одышка") - приступы интенсивной одышки, быстро переходящей в удушье с последующим развитием отека легких не были зафиксированы ни в одном случае. Боли за грудиной давящего характера, возникающие при физической нагрузке и полностью купирующиеся в состоянии покоя, были выявлены в 80 (64,5%) пациентов. Слабость, повышенная утомляемость и тяжесть в нижних конечностях диагностирована у 110 больных (88,7%). Сердцебиение при физической нагрузке фиксировали у 120 пациентов (96,8%). Отеки нижних конечностей выявлены у 61 (49,2%) больного. Никтурия была диагностирована у 58 (46,8%) пациентов. Такие мозговые симптомы как нарушение памяти, сна, головная боль, выявлены у 65