РАЗДЕЛ III. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности остаются одной из самых актуальных клинических проблем в современной медицинской практике, так как частота ХСН в популяции населения составляет 1-2% и увеличивается из года в год [28, 29]. Предполагается, что к 2010 году количество больных данной патологией может достичь 7% [204]. В последнее время среди причин ХСН на первое место вышла ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт миокарда. Перенесенный инфаркт миокарда является одной из основных причин развития ХСН и многократно увеличивает риск ее развития в последующем. ХСН по частоте возникновения занимает второе место после аритмий. Несмотря на усовершенствование принципов терапии, на протяжении первого года после развития ХСН умирают до 15% больных, а к 5-6 годам летальность достигает 67-80% [2, 28].
Известны различные концепции, объясняющие патофизиологические реакции, лежащие в основе формирования ХСН и определяющие подходы к ее лечению.
В 30-70 годы ХХ столетия у истоков учения о ХСН находилась кардиоренальная концепция, согласно которой основная роль в формировании хронической сердечной недостаточности принадлежит ретенции электролитов и воды в почках, ассоциированной с нарушением перфузии клубочков. Широкое признание этой концепции способствовало внедрению в клиническую практику диуретических препаратов. В середине 70-х годов наиболее известной была гемодинамическая концепция, доказывающая, объединяющая снижение насосной функции миокарда и нарушений периферического кровообращения вместе с увеличением пред- и постнагрузочных характеристик, являющаяся причиной появления ХСН [14]. Однако результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о неблагоприятном влиянии хронического применения прямых инотропных агентов (амринон, милринон, добутамин и др.) на устранение ХСН и далеко неоднозначном эффекте использования вазодилататоров для лечения дисфункции левого желудочка [1, 16].
Последнее десятилетие внимание кардиологов привлекала нейрогуморальная концепция [15]. Согласно этой модели активация симпатичной части вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ХCН обуславливает гемодинамические нарушения вследствие констрикции периферических артерий и вен, а также увеличения задержки натрия и воды. В настоящее время она достаточно признана и подтверждена результатами многочисленных исследований, в том числе и внедрением в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II 1-го субтипа [4, 11, 21, 30, 77, 171,186]. С помощью этой модели было получено объяснение причин возникновения патологического ремоделирования сосудов, лежащего в основе эволюции и прогрессирования ХСН [83]. Появление этой концепции было обусловлено успехами патофизиологии и биохимии в изучении ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой, кининовой и простагландиновой систем и их роли при различных патологических состояниях. Однако, результаты клинических исследований показали, что несмотря на улучшение клинического состояния больных и снижение риска кардиоваскулярных изменений при применении ингибиторов ангиотензин-конвертазы и антагонистов рецепторов ангиотензина-II, ХCН продолжает оставаться основной проблемой среди кардиологических больных.
Важным патогенетическим фактором прогрессирования ХCН можно считать ремоделирование сердечно-сосудистой системы, где воздействие нейро-гуморальных систем имеет основное значение [8, 15]. Всё это способствовало активному изучению нейрогуморальных систем, активизирующихся при ХСН. Изучение симпатичной нервной системы и ренин-ангиотензии-альдостероновой системы, состояния функции эндотелия при ХНК подтвердило, что во многом эти системы ответственны за констрикцию периферических артерий и вен, а также увеличение задержки натрия и воды и ремоделирование сердечно-сосудистой системы. Возникновение причин патологического ремоделирования сосудов, лежащего в основе эволюции сердечной недостаточности, составляет предмет текущих исследований и основных концепций лечения по проблеме ХСН в настоящее время [21].
Сердечная недостаточность прямо связана с нарушением метаболизма миокарда [13], внутрисердечными и периферическими гемодинамическими расстройствами [7], ремоделированием миокарда [5, 145], дилатацией и гипертрофией [172] и нейроэндокринными нарушениями [201], имеющими первоначально адаптационный характер [9]. Прогрессирующий характер этих изменений находит свое отражение в течении сердечной недостаточности, оцениваемой прежде всего клинически. Нейрогуморальные механизмы сердечной недостаточности охватывают широкий круг систем, влияющих как на повышение, так и снижение периферического сосудистого сопротивления. К первым относится повышение симпатической нервной системы, РААС, формирование эндотелиальной дисфункции и уровня вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций и индукторов воспаления [11, 15]. В снижении периферического сосудистого сопротивления также участвуют повышение уровня предсердного, мозгового и эндотелиального натрийуретических гормонов, уровня допамина, активности сосудорасширяющих простагландинов и пептидов, усиление образования которых и их фармакодинамического действия весьма вероятно. Выступая в качестве адаптационных механизмов, активация этих систем в сочетании с хронической клеточной гипоксией и индукцией воспалительных нарушений [14] могут быть причиной развития системной и кардиальной провоспалительной реакции и апоптоза [51, 94, 111] и способствовать развитию сердечной недостаточности [94]. Среди них важное значение занимают провоспалительные цитокины, к которым относятся ФНО1?, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и другие [54]. Они играют важную роль в механизмах гиперкоагуляции крови, нарушении регулирования сосудистого тонуса, формировании синдрома эндотелиальной дисфункции, индуцировании процессов катаболизма в сердечной и скелетных мышцах, прогрес
- Київ+380960830922